众安在线财产保险股份有限公司个人住院医疗保险条款（互联网普惠2024版D款）.docxVIP

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个人住院医疗保险条款（互联网普惠2024版D款）注册号：C00017932512024022637611

第一部分总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人（释义一）同意承保，本合同成立。

第三条投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，投保人应为被保险人的监护人。

第四条被保险人

除另有约定外，初次投保时年龄为出生满28天至80周岁（释义二）（含80周岁），能正常工作、生活且参加基本医疗保险（释义三）的自然人可作为本合同的被保险人。被保险人年满100周岁前（含100周岁），保险期间届满，被保险人可以重新向保险人申请投保本产品，并经过保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

第五条受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第六条保险责任

本合同的保险责任包括“住院医疗费用保险金”、“特定药品医疗保险金”和“质子重离子医疗保险金”三项责任。其中“住院医疗费用保险金”为必选责任，“特定药品医疗保险金”和“质子重离子医疗保险金”为可选责任。投保人可只投保必选责任，也可在投保必选责任的基础上选择投保一项或两项可选责任，并在本合同中载明，但不能单独投保可选责任。所投保的保险责任一经确定，在本合同保险期间内不得变更。发生保险事故后，保险人依照本合同的约定承担保险责任。

（一）住院医疗费用保险金（必选）

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义四）事故或在等待期（释义五）后因罹患疾病，在医院（释义六）接受治疗的，保险人对下述1-2类费用，按照本合同的约定承担给付住院医疗费用保险金的责任：

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1.住院医疗费用

指被保险人经医院诊断必须接受住院（释义七）治疗时，对于被保险人住院期间实际发生的、需个人支付的、必需且合理（释义八）的住院医疗费用（释义九）。

到本合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同满期日后30日内（含第30日）的符合上述规定的住院医疗费用。

2.特殊门诊医疗费用

指被保险人在医院接受特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用，包括：

（1）门诊肾透析费，门诊激光治疗（释义十）费；

（2）门诊恶性肿瘤——重度（释义十一）治疗费，包括化学疗法（释义十二）、放射疗法（释义十三）、肿瘤免疫疗法（释义十四）、肿瘤内分泌疗法（释义十五）、肿瘤靶向疗法（释义十六）的治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。

对于以上2类费用，保险人在扣除约定的免赔额后，按照本合同约定的给付比例给付住院医疗费用保险金，免赔额、给付比例将在保险合同上予以载明。

（二）特定药品医疗保险金（可选）

在保险期间内，被保险人在等待期后经中华人民共和国境内（不包括香港、澳门及台湾地区）医院的专科医生（释义十七）初次确诊（释义十八）罹患本合同约定的恶性肿瘤——重度，对于被保险人治疗期间在保险人指定药店（释义十九）实际发生的、必需且合理的且在约定的药品清单（释义二十）列表中的特定药品（释义二十一）费用，保险人在扣除约定的免赔额后，按照本合同约定的给付比例给付特定药品医疗保险金。

给付特定药品医疗保险金须同时满足以下条件：

1.该特定药品须由医院专科医生开具处方（释义二十二），且特定药品处方符合中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量，且为被保险人当前治疗必需的药品；

2.该特定药品必须为本合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准且已在中国上市的靶向药物（释义二十三）和免疫治疗药物（释义二十四），且在约定的药品清单列表中；

3.开具的特定药品处方仅限治疗被保险人在等待期后初次确诊本合同约定的恶性肿瘤——重度；

4.每次特定药品处方剂量不超过30日（含第30日）

5.被保险人须在保险人指定药店购买上述处方中所列的特定药品；

6.被保险人购买处方中所列特定药品前，需按保险人指定流程提交相应材料并通过处方审核，具体流程见本条款第二十四条“授权申请、药品处方审核及购药流程”。

药品清单中特定药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善组织（释义二十五）获得援助

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的药品费用不纳入特定药品医疗保险金的赔付范围。

对于不满足上述条件的特定药品费用，保险人不承担给付特定药品医疗保险金的责任。本项保险责任仅承担特定药品本身的费用，不承