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病史真实性承诺书模板
本人（姓名）：_____________________
身份证号码：_______________________
本人因就医需要，特此向贵院提供本人的病史资料。为确保所提供信
息的真实性，本人郑重承诺如下：
1.所提供的病史资料均为本人真实、准确的医疗记录，包括但不限于
既往病史、家族病史、过敏史、体检结果等。
2.本人保证在就医过程中，向医生如实陈述病情，不隐瞒、不虚构任
何与病情相关的信息。
3.如因本人提供虚假病史资料导致诊断、治疗失误或延误，本人愿意
承担由此产生的一切后果和法律责任。
4.本人理解并同意，医院有权根据本人提供的病史资料进行必要的医
疗诊断和治疗，并在必要时与本人沟通确认。
5.本人承诺，如有新的病史信息或病情变化，将及时告知医院和医生，
以确保治疗的准确性和有效性。
6.本人同意，医院有权将本人的病史资料用于医学研究和教学，但保
证在不泄露本人隐私的前提下进行。
7.本人确认，已阅读并理解本承诺书的所有内容，并自愿签署本承诺
书。
签署日期：____年____月____日
签名：_____________________________
（注：本承诺书一式两份，医院和患者各执一份。）
[此承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规进行调
整。]
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