锅炉、压力容器、压力管道安装监督检验申请单(样表) .pdfVIP

附件2

北京市特种设备检测中心

表式编号：BSEIC/CX0602－A/0记录编号：空白

锅炉、压力容器、压力管道安装监督检验申请单

申请单位施工单位或使用单位全称在相应设备的方框内

后划“√”

申请人证照编号施工单位或使用单位的组织机构代码

申请事项锅炉□容器□压力管道□医用氧舱□

产权(使用)单位使用单位全称

联系人申请人联系电话申请人电话单位传真传真号码

电子邮箱单位邮箱邮政编码单位邮编

安装地址设备所在地址

申请人地址申请单位地址

台数额定蒸发量（t/h）设计压力/

序号产品名称设备容积

（管道长度）额定热功率（MW）设计温度

锅炉/容器填台数

1产品名称设备参数设备参数设备参数

管道填长度

总计

备注：

申请人(签章)申请人姓名（使用单位的公章）20XX年XX月XX日（申请日期）

注意事项：

1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政

机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。”的规定，申

请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。

2.上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外应填齐。

3.本表由申请人填写一份。