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药物不良事件报告模板

1.药物不良事件信息

-事件描述：（详细描述药物不良事件的发生过程，包括使用药物的目的、剂量、

使用方式和时间等信息）

-药物名称：

-剂型：

-批号：

-生产商：

-使用目的：

-使用剂量：

-使用方式：

-使用时间：

-不良事件发生时间：

-受影响人群：（例如，年龄范围、病种等）

-相关报告编号：（如果已经在其他机构报告过，请填写编号）

-报告日期：

2.不良事件描述

2.1不良事件类型

（在以下选项中选择适用项，并提供详细描述）

-严重不良事件

-死亡

-非预期副作用

-过敏反应

-其他（请具体描述）

2.2不良事件详细描述

（提供详细描述，包括不良事件的具体症状、严重程度、持续时间等信息）

3.联系信息

-报告机构：（填写报告机构的名称、地址、联系人和联系电话）

-联系人姓名：

-联系人电话：

-联系人邮箱：

4.药物信息

-药物品种：（提供药物的一般信息，包括药物名称、剂型、批号、生产商等）

-药物成分：

-使用途径：

-使用频率：

-使用剂量：

5.不良事件处理

（提供已经采取的或计划采取的处理措施，包括停药、调整剂量、转换用药等）

6.附件

（如果有相关的检测报告、影像数据、病历记录等，可以附上，以便了解情况）

7.结论

（提供对药物不良事件的初步结论或建议，包括药物使用的安全性评价等）

8.备注

（提供其他需要补充说明的信息）

以上是药物不良事件报告模板，供参考使用。根据具体情况，可以适当调整模板

的内容和格式。在完成报告时，请确保提供准确、详尽的信息，以便有关部门和

专业人士进行针对性的调查和分析。