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病历质量监控管理制度(3篇)

病历质量监控管理制度篇一：

一、总则

1.1为了加强病历质量管理，提高医疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。

1.2本制度适用于我院所有临床、医技科室及其医务人员。

1.3病历质量监控遵循客观、公正、公开、持续改进的原则。

二、病历质量监控组织与管理

2.1设立病历质量监控小组，负责全院病历质量的管理与监督。

2.2病历质量监控小组由医务科、质控科、护理部等相关科室负责人组成，负责制定病历质量监控计划，组织实施病历质量检查，对存在问题进行整改。

2.3各临床、医技科室设立病历质控员，负责本科室病历质量的自查、整改和反馈。

三、病历质量监控内容

3.1病历书写基本要求：

（1）病历书写应当真实、准确、完整、及时。

（2）病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

（3）病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用口语和简化字。

3.2病历内容要求：

（1）住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、死亡记录等。

（2）门诊病历：包括门诊病案首页、病历摘要、诊断、治疗计划等。

（3）检查、检验包括影像学、实验室检查、病理检查等。

3.3病历质量评价标准：

（1）甲级病历：符合病历书写基本要求，内容完整、准确、规范。

（2）乙级病历：存在以下问题之一者：部分内容缺失、字迹不清、涂改、医学术语不规范。

（3）丙级病历：存在以下问题之一者：重要内容缺失、严重涂改、严重医学术语错误。

四、病历质量监控流程

4.1自查：各临床、医技科室病历质控员定期对本科室病历进行自查，发现问题及时整改。

4.2互查：各临床、医技科室之间开展病历互查，相互学习，共同提高。

4.3上报：各临床、医技科室将自查、互查发现的问题及时上报病历质量监控小组。

4.4整改：病历质量监控小组对上报的问题进行整理、分析，制定整改措施，并督促落实。

4.5总结：病历质量监控小组定期对病历质量监控工作进行总结，对优秀病历及病历质量改进明显的科室给予表彰。

病历质量监控管理制度篇二：

五、病历质量监控培训与考核

5.1医务科、质控科定期组织病历书写规范培训，提高医务人员病历书写水平。

5.2病历质量监控小组对全院病历质量进行定期考核，考核结果纳入科室及个人绩效评价。

5.3对病历质量存在问题较多的科室和个人，进行约谈、通报批评，并纳入年度考核。

六、病历质量监控信息化管理

6.1建立病历质量监控信息化平台，实现病历质量监控数据的实时采集、分析、反馈。

6.2各临床、医技科室应当及时、准确上传病历信息，确保病历质量监控数据的真实性。

6.3病历质量监控信息化平台定期发布病历质量报告，为医院管理层提供决策依据。

七、病历质量监控与患者安全管理

7.1病历质量监控应当与患者安全管理相结合，发现病历问题及时采取措施，防止医疗事故的发生。

7.2对发生医疗事故的病历，应当进行深入分析，查找原因，制定整改措施，防止类似事件再次发生。

7.3病历质量监控小组应当加强与患者及家属的沟通，及时解答疑问，提高患者满意度。

病历质量监控管理制度篇三：

八、病历质量监控持续改进

8.1医院应当将病历质量监控作为一项长期、持续的工作，不断完善监控体系。

8.2病历质量监控小组定期对病历质量监控工作进行评估，针对存在问题进行改进。

8.3鼓励医务人员积极参与病历质量改进活动，对优秀病历及病历质量改进项目给予表彰和奖励。

九、附则

9.1本制度自发布之日起实施。

9.2本制度的解释权归医院病历质量监控小组。

9.3各临床、医技科室可根据本科室实际情况，制定具体的病历质量监控实施细则。