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《动物防疫条件合格证》申请表
申请人〔签章〕
申请日期
中华人民共和国农业部监制
〔2016年〕
营业执照编号：
动物防疫条件合格证编号：动防合字第〔〕号
养殖代码号∶
备案编号：
通山县动物卫生监督所申请人填写
单位名称〔选填〕
法人：联系法人：
##
法定代表人____
〔负责人〕
##号
经营范围设计生产规模猪头；牛头；羊头
〔养殖种类〕〔年出栏〕鸡羽；鸭羽；其它
注册资金万元
经营场所地址镇〔乡〕村〔社区〕组〔小区〕
1/5
场□
1.动物养殖场
所□
类2.动物养殖小区□
3.种畜禽养殖场〔养殖小区〕
别□□
畜禽养殖标准示范场是否
1.场所地理位置图、各功能区布局平面图和场所围墙、大门出入口消毒
池、紫外线更衣消毒室、隔离圈、兽医室、沼气池与生产饲养区等实物
照片.
所2.设施设备清单：包括场区入口处配置喷雾器等消毒设备,保存疫苗的
附冰柜或冰箱等冷冻〔冷藏〕设备与消毒和诊疗等防疫设备的兽医室,沼气
材池或三级沉淀池等无害化处理、污水污物处理设施设备.
料3.管理制度材料：动物饲养场提供免疫程序、用药记录、检疫申报制
清度、疫情报告制度、消毒与无害化处理制度、畜禽标识管理等制度材料；
单动物屠宰加工场所提供动物入场和动物产品出场登记、检疫申报、疫情
报告、消毒、无害化处理等制度材料.
4.办证申请书含建场时间、地址、规模与防疫条件自查情况等.
审核人员填写
经畜牧兽医中心现场验收符合《动物防疫条件审查办法》相关规定,同意
办理《动物防疫条件合格证》.
基层
站意负责人签字：〔盖章〕
见
年月日
片区兽医〔监管人员〕：：
2/5
□
合格.
□
审核不合格.原因：
人意
审核人签字〔1〕：
见
审核人签字〔2〕：
年月日
审核
单位
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