二甲医院评审须知[修改版] .pdfVIP

第一篇：二甲医院评审须知

医院评审须知(包含但不限于）

医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。医院评审标准要求：围绕“三个

转变”三个提高”进行策划。“三个转变”：⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模

式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发

展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。医

院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。评审依据：印发的《二级综合医院评审标准

实施细则（2012版）》以下简称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者

安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。创评目的：

提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。

创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。医院评审的中心内

容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。评审标准的项目分类：标准条款、核心条

款和可选条款。

学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培训。医院管理常用方法：

PDCA循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析

（HVA），品管圈（QCC）、5S等。

现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。评审工作是从

书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。常见缩略词含义：ADR药

品不良反应、CIS临床信息系统、DDD限定日剂量、DRGs疾病诊断相关分组、HIS医院信息系统、HMIS管

理信息系统、HQMS医院医疗质量监测系统、ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修订

本）、QAP质量保证体系、SOP标准操作规程。

现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。追踪检查法

有两种：

1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；

2、“系统追踪”体现系统管理的思想。

现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、

分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、

出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环

境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。18.创评六阶段：

学习、分工阶段，自查梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，迎评前准备阶段，现场评

审阶段。2016年3月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；制定了医院评审标准

任务分解表。

科主任为本科创评工作的第一责任人。创评工作将与科室和科室负责人绩效考核、年终评先评优、医

务人员职

称晋升相挂钩。对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将实行责任倒查，严肃追究处理。

临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情

况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进

情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况，临床科室：前5位病种、前5位手术、临

床路径开展情况、病种质量控制情况等。

评审遵循的原理：PDCA循环原理：P（Plan）—计划；D（Do）—执行；C（Check）—监管、检查；A

（Action）—行动、改进、成效。未解决的问题进入下一个PDCA循环。评审条款的等级、性质、含义：评

审等级

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

等级性质

优秀

良好

合格

不合格

等级含义

有持续改进，成效良好

有监管有结果

有制度且能有效执行

仅有制度或规章或流程，未执行

PDCA循环含义ＰＤＣＡ

ＰＤＣ

ＰＤ

仅Ｐ或全无

现场评价达标标准项目类别

一至六章基本标准条款

33项核心条款

C级

B级