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申请号：
申请日期：
放射诊疗许可申请书
申请单位（公章）
填表日期年月日
云南省卫生和计划生育委员会制
填写说明
1．本申请书用于放射诊疗许可新办申请；
2．本申请书可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；
网址：http：//
3．填写本申请书前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，
未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4．申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写；
5．本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况
说明；
6．本申请书“法定代表人或负责人”栏法人代表是指法定代表人
姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名；
7．射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等的主要性能参数；
8．非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场
所级别后括号内填写该级别工作场所个数；
9．“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准
计算得出；
10．对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使
用量；
11．申请书一式一份,下载时双面打印。
2
申请单位
单位地址
法人代表或邮编
负责人
联系人电话传真
机构总人数放射工作人员数
X射线影像诊断□
1、X射线CT影像诊断□2、乳腺X射线影像诊断□
3、CR影像诊断□4、普通X射线机影像诊断□
5、DR影像诊断□6、牙科X射线影像诊断□
7、其他X射线影像诊断□
介入放射学□
申1、DSA介入放射诊疗□2、其他影像设备介入放射诊疗□
请
核医学□
许1、PET影像诊断□2、γ骨密度测量□
3、CT-PET影像诊断□4、籽粒插植治疗□
可
5、SPECT影像诊断□6、放射性药物治疗□
项7、γ相机影像诊断□8、其它核医学诊疗项目□
目放射治疗□
1、立体定向（X刀）治疗□2、钻--60机治疗□
3、立体定向(Y刀)治疗□4、后装治疗□
5、医用加速器治疗□6、深部X射线机治疗□
7、质子治疗□8、敷贴治疗□
9、中子治疗□10、重离子治疗□
11、其他放射治疗项目□
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