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糖尿病管理执行落

实方案

各位读友大家好！你有你的木棉，我有我的文章，为了你的木

棉，应读我的文章！若为比翼双飞鸟，定是人间有情人！若读此篇优

秀文，必成天上比翼鸟！

为提高我国基层医疗卫生机构糖尿病防

治能力，有效控制糖尿病及并发症发生，

维护居民健康，卫生部疾病预防控制局

选定辽宁、、、、重庆5个省（市）开展糖

尿病管理模式推广项目。为指导各省开

展项目工作，特制定本方案，供各地在

实际工作中参考，请各地结合当地特点，

创建适宜本地区的糖尿病管理模式，为

全国糖尿病防治工作提供经验。一、目

标（一）总目标。推广糖尿病一体化管

理的成功经验，建立具有本地区特色的

综合医院、社区卫生服务机构和疾病预

防控制机构合理分工、密切协作的糖尿

病管理模式，提高糖尿病防控水平。（二）

具体目标。1.建立规范、有效的糖尿病

管理模式，实施以综合医院、社区卫生

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服务机构、疾病预防控制机构相互协作

的糖尿病一体化管理。各项目点与管理

前相比，管理后糖尿病并发症筛查率提

高10-20％，血糖控制达标率提高

10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高

30％。2．开展糖尿病慢性并发症筛查，

了解本地区慢性并发症患病率，及时采

取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。

3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台，

实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖

尿病防治工作、卫生经济学评价提供基

础数据。二、任务和措施（一）明确综

合医院、社区卫生服务机构及疾病预防

控制机构在糖尿病管理中的功能定位和

职责。（二）建立综合医院、社区卫生服

务机构和疾病预防控制机构共同参与的

糖尿病综合防治管理团队。综合医院要

组建多学科的联合诊疗团队；社区卫生

服务机构要设有专门的诊疗室和指导

室，配备人员负责管理患者档案和资料

统计等；疾病预防控制机构要制订项目

督导检查方案，收集、分析项目相关信

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息，评价项目效果，开展全民健康生活

方式行动。（三）建立糖尿病管理模式综

合培训制度。综合医院要为社区医护人

员提供临床进修、培训和学术研讨等服

务，指导社区规范执行项目技术标准；

疾病预防控制机构要对社区医护人员开

展营养、运动和心理等相关知识的培训。

（四）探索糖尿病健康促进新方法。社

区卫生服务机构要建立患者教育辅导

站，开展形式多样的健康教育，提高患

者自我管理能力；推广适宜技术，开展

健康生活方式行为，改变不健康的行为

习惯。（五）建立糖尿病患者数据管理信

息系统，使综合医院、社区卫生服务机

构和疾病预防控制机构能够实现数据共

享，综合利用基本信息。三、项目评估

和质量控制（一）定性方法。通过小组

访谈、资料查阅和督导检查等方式，了

解各地政府制定的慢性病防治目标和策

略，糖尿病患者服务需求，社区糖尿病

管理中存在的问题、困难和建议，为进

一步完善项目工作提供参考。（二）定量

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方法。通过问卷调查、体格检查、临床

辅助检查、实验室检测和数据分析，掌

握各项目点糖尿病及慢性并发症流行情

况，掌握各项目点糖尿病患者“三率”（知

晓率、达标率、并发症筛查率）及血压、

血脂、体重和尿微量白蛋白等指标水平，

为评价项目效果提供依据。（三）质量控

制。项目工作组每3个月召开1次工作

例会，每半年开展1次督导检查，每年

进行1次工作总结。四、组织结构和职

责（一）组织结构图。（二）国家项目领

导组职责。1.审批项目计划、预算和决

算。2.监督项目进展。3.举行项目阶段性

论证会、协调会等。（三）国家项目专家

组职责。1.负责指导、论证并确定项目

技术内容。2.负责编写培训教材。3.监