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规范的医疗文书书写（共5篇）

第一篇：规范的医疗文书书写

规范的医疗文书书写，不但是医疗安全、医患和谐关系的必要保障，更为未来学科发展留下宝贵的经验累积。”卫生部“医疗质量万里行”督导检查组专家在哈医大二院检查工作时，再一次对临床医务工作者强调了规范医疗文书书写的重要意义。

自卫生部“医疗质量万里行”活动启动以来，为贯彻活动要求，坚持以病人为中心，提高医疗服务质量，保证医疗质量安全，在活动启动的各个阶段，我院临床内、外科召开多次动员、推进会议，多角度多层次地开展医疗质量安全工作。

全院范围的医疗质量规范活动启动以来，医务部编制了《医疗管理制度汇编》，期中包括医疗核心制度、医疗常规制度、药事管理制度。《汇编》下发到各科室，医院要求临床科室对医疗核心制度认真学习、熟练掌握，并深刻理解制度内涵。

内外科全体医护人员以该活动主题“持续改进医疗质量，保障医疗安全”为目标，多措并举。对病案管理体系进行了完善，进一步明确了各级医生的职责，坚持实行24小时总住院医生负责制、12小时住院医生负责制；坚持每天晚查房、值班医生（研究生）外语交班、每周一次全科疑难病例大讨论，将病历书写监控作为日常工作中的一项基本任务，常抓不懈；各科主任亲自考核医务人员医院核心制度、法律法规、三基知识及急救技能，并将此制度严格贯彻在医疗工作中。

检查组安健教授在院领导陪同下，从医疗管理、医疗质量、患者安全目标、医疗培训等方面对我院胸外科、耳鼻咽喉头颈外科、心内科、神经内科二病房、血液内科、风湿免疫科等进行了检查。现场查看了医生交接班记录、重症抢救记录以及病历记录是否及时全面真实地记录了重症处理情况，并重点检查了死亡病历讨论、疑难病例讨论等资料，考核了医生对医院核心制度的掌握。

为保障内科病人护理工作的质量安全，神经内科等各科护士长对护士进行了护理质量、安全教育和相关技能培训，提高了护士护理风险、安全责任意识，进一步更新了质量安全观念，提高了护理质量管理理论水平和实际操作能力。每天早上对护士进行专科理论知识和技能培训，每天严格执行三查七对制度，为保证病人用药安全，护士每天床头核对；对所有静点病人配备温馨提示卡，提示辅助检查预约时间和注意事项。

第二篇：医疗文书书写规范试题

新病历书写基本规范测试题

一、选择题：

（1）打印病历应当及时打印由相应医务人员___，已完成录入打印并签名的病历___。（B）

A、电脑打印签名、可以修改B、手写签名、不得修改

C、手写签名、一定时间内可以修改

（2）新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了___的书写要求。（B）

A、认真B、规范C、详略得当

（3）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。

（C）

A、义务B、权利C、责任

（4）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院___内完成。（B）

A、6小时B、8小时C、12小时

（5）新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。（C）

A、经治医师B、术者C、经治医师和术者签名

二、判断题：

（1）知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。（×）

（2）手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。（×）

（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。（×）

（4）术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等，意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。（×）

三、填空题：

（1）门诊病历首页需详细记录患者：姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。

（2）日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

（3）“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”，是对“同意书”的内容做出了“人性化”修改，除保留“手术同意书”外，还增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。

（4）经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。

（5）“规范”明确规定：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。

（6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

（7）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、简答题：

（1）《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况，作出怎样