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机械通气及护理

机械通气是在病人自然通气和(或)氧合功能出现障碍时，运用器械(主要是呼吸机)使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。根据是否建立人工气道分为有创械通气和无创机械通气。

有创伤机械通气

指通过建立人工气道(经鼻或口气管插管、气管切开)进行机械通气的方式。

【适应证】

1.适应证①阻塞性通气功能障碍:如COPD急性加重、哮喘急性发作等。②限制性通气功能障碍:如神经肌肉病变、间质性肺疾病、胸廓畸形等。③肺实质病变:如ARDS、重症肺炎、严重的心源性肺水肿。④心肺复苏:任何原因引起的心跳、呼吸骤停进行心肺复苏时。⑤需强化气道管理:如需保持呼吸道通畅、防止室息和使用某些呼吸抑制药物时。⑥预防性使用:如心、胸外科手术短期保留机械通气以帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，减轻心肺和体力上的负担，促进术后恢复。

2.使用指征尚无统一的标准，有下列情况存在时，宜尽早建立人工气道，进行人工通气，不要等到呼吸心跳濒临停止甚至已停止后再考虑机械通气:①严重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗，情况无改善甚至恶化者;②呼吸型态严重异常:成人呼吸频率35～40次/分或6～8次/分，或呼吸不规则、自主呼吸微弱或消失;③意识障碍;④严重低氧血症，PaO2≤50mmHg且经过高浓度氧疗仍≤5OmmHg;⑤PaCO2进行性升高，pH动态下降。

【禁忌症】

机械通气治疗无绝对禁忌症。正压通气的相对禁忌症证为:①伴有肺大疱的呼吸衰竭;②未经

引流的气胸和纵隔气肿;③严重肺出血;④急性心肌梗死;⑤低血容量性休克未补足血容量者。

【机械通气对生理功能的影响】

由于目前临床上应用的呼吸机大多为正压通气，可使肺泡内压及胸腔内压明显升高，因此对

呼吸和循环都会产生系列不同于自然呼吸的影响。

1.对呼吸功能的影响①呼吸肌:通过替代呼吸肌做功使之得到休息，同时通过纠正缺氧和CO2瀦留而改善呼吸肌做功环境;但长期使用可出现失用性萎缩，导致呼吸机依赖。②肺泡使萎陷的肺泡复张、减轻肺水肿、增加肺表面活性物质的生成、改善肺顺应性。③气道:扩张气道，降低气道阻力。④呼吸机制:肺扩张及缺氧和CO2瀦留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入呼吸中枢的冲动减少，抑制自主呼吸。⑤Va/Q比例:不定，一方面通过改善肺泡通气和复张萎陷肺泡改善立/比例、减少分流;另方面，由于气体容易进入比较健康的肺区使该区肺泡过度通气，导致毛细血管受压、血流减少，使Va/Q比例恶化。⑥弥散功能:-方面通过改善肺水肿、增加功能残气量和增加呼吸膜两侧的压力梯度而改善弥散功能;另方面，由于减少回心血量、减少肺血管床容积，使弥散功能降低。

2.对循环功能的影响正压通气可使回心血量减少，心排血量下降，严重时血压下降。通常认为平均气道压7cmH2O或PEEP5cmH2O即可引起血流动力学的变化。

【机械通气的实施】

1.人机连接方式

(1)气管插管:气管插管有经口和经鼻插管两种途径、

(2)气管切开:适用于需长期使用机械通气或头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞、解剖无效腔

占潮气量比例较大而需使用机械通气者。缺点为:①创伤较大，可发生切口出血或感染;②操作复杂，不适用于紧急抢救;③对护理要求较高，且痊愈后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄等。

一般不作为机械通气的首选途径。

2.通气模式指呼吸机在每个呼吸周期中气流发生的特点，主要体现在吸气触发方式、

吸-呼切换方式、潮气量大小和流速波形。常用的通气模式有:

(1)持续强制通气:呼吸机完全替代病人自主呼吸的通气模式，包括容量控制和压力控制两种。

(2)间歌强制通气和同步间歇强制通气:IMV指呼吸机按预设的呼吸频率给予CMV,也允许病人进行自主呼吸，但由于呼吸机以固定频率进行呼吸，因此可以影响病人的自主呼吸，出现人机对抗。SIMV弥补了这-缺陷，即呼吸机预设的呼吸频率由病人触发，若病人在预设的时间内没有出现吸气动作，则呼吸机按预设参数送气，增加了人机协调，在呼吸机提供的每次强制性通气之间允许病人进行自主呼吸，以达到锻炼呼吸肌的目的，是目前临床最常用的通气模式。

(3)压力支持通气:是一种由病人自主呼吸触发，并决定呼吸频率和吸/呼比例(I/E)的通气模式。当病人的吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供-高速气流，使气道很快达到预设的辅助压力水平，以克服吸气阻力、扩张双肺。用于有定自主呼吸能力、呼吸中枢驱动稳定的病人或用于准备撤机的病人。

(4)持续气道正压:CPAP指气道压在吸气相和呼气相都保持相同水平的正压。由于气道处于持续正压状态，可以防止肺与气道萎缩，改善肺顺应性，减少吸气阻力。

3.通气参数设置

(1)吸入氧浓度:选择范围为21%～100%，但当吸入氧浓度大于50%时，应警惕氧中毒。因此调节吸入氧浓度的原则是在保证氧合的前提下，尽量使用较低的吸入氧浓