肱骨髁间骨折的诊断与治疗 (2).ppt

1．针与石膏的结合：由Miller（1939）最早提出，又称为“隐蔽针”技术。第一枚克氏针穿过鹰嘴，然后对肱骨髁进行复位，并且经皮横穿第二枚克氏针，第三枚克氏针也经皮穿入近折端。牵引下维持骨折位置，以长臂石膏管型固定并且将三枚克氏针也包裹在石膏中。尽管这种技术有助于维持对线，但它却阻碍了关节活动，而且针道也有可能发生感染，现在已很少使用。第31页,共47页，星期六，2024年，5月?2．有限切开复位内固定：只对肱骨髁关节面进行重建，将髁间骨折转变为髁上骨折，术后再采取牵引或闭合复位石膏固定。此方法的疗效很难判定。第32页,共47页，星期六，2024年，5月?3．切开复位内固定（ORIF）：大多数Ⅱ型或Ⅲ型不稳定骨折，ORIF是最好的选择。早在1930年，某些学者就对解剖复位、早期活动很有兴趣。但由于缺乏合适的内固定物以及对破坏性的手术显露有所顾忌，使得他们对ORIF丧失了信心。第33页,共47页，星期六，2024年，5月（1）手术显露：一般采用后方正中切口。VanGorder（1940）提出了行三头肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口远端将舌形筋膜瓣翻转达鹰嘴水平，但此切口对前侧和远端显露较差，而且切断了三头肌伸肘装置，术后早期进行主动活动时有担心其断裂之虞。第34页,共47页，星期六，2024年，5月MacAusland（1915）在治疗肘僵直需显露肱骨远端时，采取了鹰嘴截骨术。现在最为流行的截骨方法是AO组织推荐的“锯齿花”形或“V”形截骨，它能直接显露关节后方，对整个肱骨远端的显露也较好，并且最终获得的不是肌腱与肌腱的愈合，而是骨性愈合，对截骨端的稳定固定允许术后进行早期主动活动。缺点是“制造”了另一处“骨折”，有发生截骨端内固定物失效或不愈合的危险，但据报道发生率低于1%～5%。第35页,共47页，星期六，2024年，5月Bryan和Morrey（1982）提出了一种保护三头肌的后方入路。最初此入路用来进行全肘关节置换，它是将三头肌内侧缘和前臂筋膜内侧缘作为一个整体进行骨膜下剥离，保持其连续性，不进行鹰嘴截骨或横断三头肌伸肘装置也能获得良好的关节内显露。第36页,共47页，星期六，2024年，5月（2）内固定方法：有两个部位需要固定，一是髁间骨折，二是髁上骨折。重点放在髁间骨折，但随着手术技术的进展和患者对肘部功能要求的提高，现在对髁上部位的固定也越来越重视，否则髁上骨折不稳定，术后外固定时间延长，将导致关节僵硬。第37页,共47页，星期六，2024年，5月术中将髁间骨折复位后，应根据骨折块大小及对应关系选择适宜的螺钉固定，可用多枚克氏针临时固定，但不能将其作为永久的固定物，因为没有螺纹的加压内固定物容易失效，也容易移位，继而造成骨折端的错位。应使内固定物位于滑车的中心，不能穿出关节面或进入鹰嘴窝，否则可影响关节活动。小范围的关节软骨缺损可以接受，但一定要恢复肱尺关节的正常对合关系。第38页,共47页，星期六，2024年，5月髁间有缺损或属严重粉碎骨折时，不能使用拉力螺丝钉固定，以防滑车关节面变窄。每个螺钉都要有良好的把持力，并且注意螺钉之间不要发生冲突。尽管有时只用一枚螺钉固定髁间折块，理论上骨块间有可能发生旋转，但一旦将髁间与骨干间用钢板固定后，就会发现这种担心是多余的。固定髁间骨折块时，AO中空拉力螺钉系统特别有用。X线片显示的Ⅲ型无粉碎骨折在术中有可能转化为Ⅳ型粉碎骨折，需要进行植骨，故应常规将髂骨部位消毒备用。第39页,共47页，星期六，2024年，5月完成髁间骨折的固定后，就应考虑髁上骨折的稳定。因肱骨远端类似一个圆桶，坐落在叉状棒的末端，不影响关节活动的同时使髁上骨折获得稳定固定比较困难。过去常用螺钉分别将内、外髁与骨干连接在一起，但此结构的刚度和抗疲劳强度较低，易致髁上骨折再移位或不愈合。若有充分的骨质允许对髁上骨折及髁间进行加压，偶可用多枚拉力螺钉将髁上与髁间固定在一起，但这些拉力螺钉的固定位置非常重要，一定要位于髁上柱的中央，并且牢固把持对侧皮质。第40页,共47页，星期六，2024年，5月现在一般用钢板固定肱骨髁与肱骨干。虽然特制的后方“Y”型钢板取得了较好疗效，但其缺点是单平面固定。双钢板固定能够提供更为牢固的稳定，AO组织建议内侧柱用半管状钢板固定（5～7孔）