核医学：当小图主动报告不良事件的教育护理安全教育.ppt

;;;护理不良事件定义;构建良性安全文化;认识不良事件的报告系统;报告不良事件——国内关注;改变护理管理观念;不良事件报告在护理管理中的作用;;护理不良事件分类;护理不良事件50项

?;6输液输错病人药物剂量或输入发霉变质过期液体。?

7外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等?

8药物错发误服误注。?

9超常规药物剂量应用致不良反应事件。?

10错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查诊断手术延误。

执行查对制度不认真打错发错药。

12监护失误，特殊药物静脉输液外渗外漏。

13血型不合的输血溶血反应输入污染过期血液。

;14留置输液导管致局部严重感染或败血症。?

15输血输液引起血液倒流失血或装置脱落丢失液体或更换不及时导致空气栓塞。

16标本留置不及时。

17采取液体标本时，由于采错标本错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。

18重要检查标本丢失或混淆。

19错漏损坏遗失未及时送检重要标本

20术前备皮刮破皮肤。

21未停饮食延误检查治疗及手术者。;22术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料器械，延误关腹关胸关颅时间。

23手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。

24接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。

25术中物品清点错误致异物滞留体内。

26特殊病人体位不当，但未加重病情者。

27测量生命体征记错病人，绘画错误者。

28各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。;29因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。?

30抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果

31护理不周发生婴儿臀部糜烂者。

32因责任人心不强或护理不周发生压疮烫（烧）伤。

33危重病人全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床跌倒。?

34抱错婴儿，经发现及时换回者。

35病人意外脱管或管道打折扭曲。

;36不遵守值班交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化为及时发现和处理。

37病人身份识别错误。

38一般情况下不消毒分娩。

39产妇产后撕裂缝合不当致伤口出血者。?

40产妇产后纱布遗留阴道内。

41因无菌操作不严，造成不良后果等。

42误用未灭菌物品给病人检查或治疗。

43消毒不??格或过期物品下发或用于病人。;

44供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出

45供应室发错器械包或包内少放错放主要用物影响抢救者。

46在院病人摔倒。

47病人走失或私自离院。?

48病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为

49病历丢失。?

50氧气氮气二氧化碳笑气混淆使用;护理不良事件的发生原因

?;2不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服漏服多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

?;3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。;4?不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

;?5护士不严于职守，责任心不强，年轻护士

缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时

巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，

而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，

对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，

对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现

一些不应发生的错误。

?

;6?护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生?

由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神

高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，

表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，

与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

;;护理不良事件预防措施

?;4?定时检查各种急救药品物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5?各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6??严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。;7?定期检查科室的用电用氧情况，做好防火防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病