老年房颤出血与栓塞风险.ppt

**ESC2012房颤指南推荐：1.抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险2.HAS-BLED≥3分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险3.分析可以纠正的危险因素(如未控制的高血压，INR不稳定等)以及合并用药(如NSAIDs,ASA等)4.HAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症，而可用于鉴别可逆的危险因素5.抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药的出血风险接近****ReferenceBatesS,WeitzJ.Thestatusofnewanticoagulants.BrJHaematol2006;134(1):3-19新型抗凝药物的研发，实际上按照理想抗凝药物为指导标准的，它们作用于凝血级联反应中的不同靶点。从研发的品种来看，我们可以看到新产品更加集中在单靶点药物的研发，如IIa和Xa因子的研发。尤其是口服直接Xa因子抑制剂。当前这些新产品中，只有达比加群（直接IIa抑制剂）和利伐沙班（直接Xa因子抑制剂）上市了。而在中国，仅有利伐沙班上市了。但两者均被批准用于关节置换术后VTE的预防。关于IIa因子抑制剂和Xa因子谁更优？这是一个很有意思的话题。从凝血级联反应图中，我们可看到，Xa因子位于内源性和外源性凝血途径的交汇点，而IIa因子位于血栓形成的前一步。因此，很多人认为IIa抑制会更好，因为这个靶点位于下游，IIa抑制对血栓形成会有更直接的抑制作用。其实不然。1.IIa虽然位于下游位置，但是抑制Xa因子会更有效，因为每分子Xa因子会产生约1000分子的凝血酶（IIa),理论上抑制Xa因子比抑制IIa因子具有更强的控制纤维蛋白生成的能力。而且抑制Xa不是灭活凝血酶的催化活性，而是减少凝血酶的生成，因此不会影响已生成的凝血酶对止血系统的正常调节功能，包括细胞增值和血小板激活。相比于IIa因子，Xa因子的作用更单纯。已知Xa因子的功能仅有促凝和促炎，而IIa除了促凝外，还具有抗凝，纤维蛋白溶解以及抗炎等多种作用，相比抑制Xa因子，抑制IIa因子会有更多不确定的作用。2.从关节置换术后VTE预防的III期临床试验的角度看，直接IIa因子抑制剂达比加群同当前的标准方案依诺肝素（克赛）相比，仅是疗效相当，安全性也相当。但直接Xa因子抑制剂的疗效均优于依诺肝素（克赛），两者安全性相当。在VTE预防领域，随着对Xa抑制的增强，疗效会增强。赩TE预防领域，疗效从强到弱排列顺序为：利伐沙班～磺达肝素低分子肝素＝达比加群普通肝素。3.从急性DVT治疗的角度看，达比加群与利伐沙班的疗效与标准治疗方案依诺肝素/VKA相当。而利伐沙班能提高DVT患者的临床净获益。达比加群用于急性DVT的治疗同样是需要使用注射用抗凝药物用于初始治疗，至少治疗5天后转为达比加群口服150mg，bid。4.目前新型抗凝药物之间没有头对头直接对比的资料。**在RELY研究中，主要疗效终点的评估结果如下：150mg组疗效优于华法林，110mg组疗效与华法林相当主要安全性评估结果：150mg组大出血事件发生率与华法林组相当，110mg组大出血事件发生率低于华法林组。******从上图可以看到，阿哌沙班的疗效优于剂量调整的华法林，使卒中或全身性栓塞事件的发生风险下降21％。**在大出血事件发生率方面，阿哌沙班组也优于华法林组。从ARISTOTLE的疗效和安全性结果上来看，似乎是一个双赢的结果：既降低卒中风险，又降低卒中风险。但是大家需要注意的是，在ARISTOTLE研究中，对于出血的定义和在RELY，ROCKETAF中是不一样的。在ARISTOTLE中，对于大出血定义中”血红蛋白下降≥2g/dl“限定在最后一次给药后24小时期间的血红蛋白下降≥2g/dl才被计算在内；而在ROCKETAF和RELY研究中，对”血红蛋白下降≥2g/dl“均是在最后一次给药后48小时内进行评估的。因此，在ARISTOTLE研究中，大出血的发生率是被低估的了。***房颤可分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤。瓣膜性房颤首选维生素K拮抗剂进行治疗，非瓣膜性房颤65岁和孤立性房颤患者，包括女性则不进行抗栓治疗。CHA2DS2-VASc评分大于或等于1分的患者应在评估出血风险后选择抗凝药物，且新型抗凝药物优先于维生素K拮抗剂。***ESC指南推荐几乎所有房颤患者均需抗凝治疗，并应根据应基于患者的卒中/血栓栓塞风险，以及出血风险和净获益选择抗栓药物。特别的，CHA2DS2VASc=0(年龄65岁和孤立性房颤)患者不推荐进行抗栓治疗65岁孤立性房颤患