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医院医保管理考核办法

为了加强我院的医保管理，落实医保政策和相关协议，依据《济XX定点医疗机构目标规范化管理考核标准》、《门诊规定病种质量考核标准》及相关政策，结合我院实际，及原《XX大学第二医院科室医保服务质量绩效考核办法》的执行情况，制定本办法。

一、住院考核

根据我院医疗和护理分开核算、分别管理的管理模式，医保考核也分为医疗组考核和护理组考核两类，按月度进行。考核方式采取单项考核与综合考核相结合的方式。

(一)医疗组考核

医疗组考核分为定额控制、药品比例控制、上级部门检查扣款、综合考核四种方式。

1．定额控制

科室医保出院病人人均费用控制在科室定额的100%以内。定额低于12000元的科室，超过规定定额12000元以内的部分，按1：1的比例扣罚医疗组奖金；超过12000元的部分，按1：3的比例扣罚医疗组奖金；定额高于12000元的科室，超定额部分按1：3的比例扣罚医疗组奖金。

定额控制指标按月度挂钩，季度平衡。

2．药品比例控制

科室医保出院病人内科系统药品比例控制52%以内，普外科、胸外科、乳腺外科、肛肠外科控制在42%以内，其他外科系统的科室控制在37%以内，康复科控制在46%以内。超出上述规定比例5个百分点以内，每个百分点扣罚医疗组奖金200元；超出5-10个百分点，每个百分点扣罚医疗组奖金500元；超出10个百分点以上，每个百分点扣罚医疗组奖金1000元。

药品比例控制指标按月度挂钩，季度平衡。

3．上级主管部门检查扣款

济XX医保办对我院进行医保审核发现问题，由于医疗方面的原因产生的住院扣款由相关医疗组100%承担。

4．综合考核

(1)具体内容及考核办法：

医保管理综合考核办法及评分标准(医疗组)

病人满

意度

自费药

品比例

医疗投

诉

出院病

历

病人满意度

自费药品费

用占药品总

费用比例不

超过15%

1．医患共建活动反馈

2．电话随访反馈3．医保办登记的投诉

出院病历

现场

发放

满意

度调

查表

每月

统计

表

调查

情况

审核

出院

病历

现场发放医保病人满意度调查

5分表

5分

95%，每降低5%扣2分。

科室自费药品比例每超过规定20

值的1%，扣2分。分

经查实的病人投诉，每例扣5分。5分

1．医嘱、检查报告单、与医疗相关的费用明细等不一致，一处

扣2分；

50

2．带药超量一次扣2分；

分

3．用药、检查、化验不合理，

无适应症，与医疗相关的一次性

材料使用不规范，每例每项扣2

分；

4．未按规定送审病历的，每例扣2分；

5．出入院时间、出入院诊断、出院带药情况填写不规范者每例扣2分；

6．心脏支架、肾移植手术、市内转院的未在医保患者基本信息表中特殊注明的扣2分/例；

7．与医疗相关的目录外诊疗项目、药品和一次性卫生材料没有签署自费协议书的，每例扣2分；

8．同一疾病出院不足15天再次入院，病例中未体现再次入院的必要性的每例扣2分；

9．参保病人自动出院未签署自动出院协议书的每例扣2分；

10．本月出院病历二次审核率≥70%以上者，该项不得分，50%-69%者扣10分，30%-49%者扣5分；

(2)考核结果与奖惩

得分应奖惩金额(元)

95－100分+500

91－94分+300

90分+100

85－89分-100

80－84分-300

75－79分-600

70－74分-900

65－69分-1200

≤64分-1500

(二