抗菌药物临床应用管理实施细则及抗菌药物分级管理.docx

抗菌药物临床应用管理制度及实施细则

为加强医院抗菌药物应用的管理，指导临床医师正确合理应用抗菌药物，减少和降低抗菌药物的不良反应发生率，减缓细菌耐药性的发生，根据卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《山东省抗菌药物分级管理目录（2012年版）》及上级卫生行政部门关于抗菌药物临床应用专项整治活动精神，结合我院实际情况，重新修改制定本管理制度及实施细则。

一、组织机构和职责

为加强组织领导，医院成立抗菌药物管理领导小组及抗菌药物管理工作组，成员组成名单及职责如下：

抗菌药物管理领导小组

组长：XXX

副组长：XXX

成员：XXX

工作职责：

1、贯彻执行医疗机构药事管理和抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定本机构抗菌药物管理制度，并监督实施；

2、制订本机构抗菌药物供应目录，推动抗菌药物临床应用相关技术性文件的制定与实施；

3、对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

4、对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。

(二）抗菌药物及合理用药管理领导小组组长：徐海英

副组长：XXX

成员：XXX

工作职责：

1、承担特殊使用级抗菌药物应用的会诊任务；

2、承担抗菌药物合理应用的指导、咨询任务；

3、参与组织抗菌药物合理应用培训或病例讨论；

4、参与抗菌药物临床应用情况的监督检查。

（三）各临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为本科室质量管理的重要内容，纳入医师能力评价，严格按照有关要求落实抗菌药物使用控制指标。

二、抗菌药物临床应用管理

（一）抗菌药物的遴选和评估

医院召开药事管理和药物治疗学委员会会议遴选我院抗菌药物品种，总数不超过35种。临床科室需要新引进抗菌药物品种，需要提交申请报告交药剂科，由抗菌药物管理工作组审议，三分之二以上成员同意后，报医院药事管理管理和药物治疗学委员会，经三分之二以上成员同意，在清退不常用品种后，方可列入采购供应目录。

（二）抗菌药物的分级管理和应用

1、根据《抗菌药物临床应用管理办法》和《山东省抗菌药物分级管理目录（2012年版）》，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。我院制定的抗菌药物分级管理目录见附件1。

2、抗菌药物处方权的取得

抗菌药物临床应用所有执业医师，必须经医院抗菌药物管理工作组进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训并考核合格，方可授予相应处方权。我院经抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训并考核合格被授予处方权的医师名单见附件2。

3、抗菌药物临床使用权限管理

（1）根据诊断和患者病情的需要，医师及以上职称医师均可开具“非限制使用级”抗菌药物处方及医嘱；

（2）根据患者诊断和病情需要，按临床治疗用药方案需要应用“限制使用级”抗菌药物治疗时，应由主治及以上医师开具处方或医嘱方可使用；

（3）临床应用“特殊使用级”抗菌药物应当严格掌握用药指征，必须经呼吸科、重症医学科或感染科具有副高级及以上职称人员会诊、临床药师会诊或医务科组织会诊认为确需使用时，由具有相应处方权的医师开具，并在病程记录中详细记录使用理由、剂量及疗程。“特殊使用级”抗菌药物不得在门诊使用。

（4）紧急情况下临床医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于一天的用量，并在病程记录中详细记录使用理由。

4、因特殊病情需要使用本院分级管理目录外抗菌药物时，可以启动临时采购程序。申请科室填写《抗菌药物临时采购申请表》，经医院抗菌药物管理工作组审核同意后，一次性购入使用，但同一通用名的药物，每年申请临时采购不得超过5次。

5、抗菌药物的预防性应用：应当首选非限制使用级药物。

（1）清洁手术：一般不用抗菌药物，但术后有可能发生感染者或一旦发生感染将引起严重后果者、重要手术（如各种人造材料修补、置换或留置手术）等可在术前30分钟至2小时内应用一次；手术时间超过3小时或失血量超过1500ml的，可在术中给予第二剂，使用时间最长不能超过24小时；

（2）清洁-污染手术：各种腔道及经腔道的手术、开放性骨折或创伤手术，术前应预防性使用抗菌药物，使用时间为24小时，必要时可延长至48小时；

（3）污染手术：腔道内大量体液溢出或开放性创伤术野严重污染，术前需预防性应用抗菌药物，使用时间根据情况可适当延长，已形成感染者，应按治疗性方案应用。

6、临床科室治疗性应用抗菌药物，应当根据微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。细菌检测结果出具前，可以根据经验适当选用抗菌药物，检测结果出具后，应当根据结果进行调