医院智能化病案质控与数据分析管理系统建设需求说明.docxVIP

PAGE

PAGE1

医院智能化病案质控与数据分析管理系统建设需求说明

一、项目背景

为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，国家卫生健康委、国家中医药局决定联合在全国开展为期三年的全面提升医疗质量行动，印发了《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》。通过3年行动，进一步完善病历质量管理体系和机制，全面提升医疗机构和医务人员病历质量管理意识和管理能力，进一步落实病历书写、管理和应用的相关规定，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平。到2025年底，国家要求所有二级以上医疗机构形成机制明晰、运行顺畅的院内病案质量管理体系，病历内涵质量明显提升，门（急）诊结构化病案使用率显著提高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率不低于90%，出院患者病历归档完整率不低于98%。

2021年1月国家卫建委发布的《关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》里面明确指出：各类医疗机构要充分利用相关质控指标开展病案质量管理工作，不断提升病案质量管理的科学化、精细化水平和病案内涵质量。并附上五大类、二十七个详细质控指标作为标准。

除了病案数据质量提升的政策引导外，在DRG/DIP的大环境下，病案数据的重要性也在呈指数级上升，而且病案数据向下连接临床系统，向上承载了医保支付体系，其数据质量的好坏直接关系到医院的生存和发展。综上所述，国家政策导向、医院运营管理、患者安全保障等均对病案质量提出了严格要求，但是从医院目前病案质量管理上来看，医院医疗质量管理存在不全面、模式粗放、滞后性、数据失真等问题，缺乏对医疗服务的过程进行适宜性分析；对医疗质量的定量分析和定性评价有障碍，病历/病案首页质控管理的信息化水平远远落后于业务系统的建设，部分质控指标还依靠人力统计，不仅需要花费大量时间精力，且准确性差，受人为因素影响大，难以支撑高质量的管理决策。

医疗质量安全直接关系到人民群众的获得感，是人民健康的重要保障和卫生健康事业发展的基石。持续改进医疗质量、保障医疗安全，是落实党中央、国务院战略部署，推进健康中国建设的基础性、核心性工作。近年来，随着我国进入新发展阶段和健康中国战略的深入实施，人民群众生活品质不断提升，健康意识不断提高，对医疗服务质量有了更高的期待和要求。我们在医疗质量安全领域还存在一些薄弱环节，一些制度要求还没有完全落实，基础质量安全还需要进一步夯实，对新发展理念、方法的理解和实施还需要加强。这就需要我们在既往工作基础上，按照继承与发展的原则，坚持系统观念和守正创新，立足新发展阶段，紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务，制定本行动计划。

二、项目目标

通过智能化病案质控数据分析系统的建设，建立以数据分析为核心，事中、事后质控为重点的数据型系统，从源头改善病案内容准确性、诊断规范性，提升医院终末病历质量，并在生成病历及病案首页时对缺陷内容进行事中AI干预，提高病案数据质量，降低医疗风险，为患者提供更优质的医疗服务。同时，通过回顾性数据的统计与分析，帮助医院管理者实时监测临床医生书写病案首页规范情况，为医疗质量、病案质量改进及绩效考核提供数据支撑。

建立全过程病案质控体系。住院病案首页数据对医院高质量发展各项核心工作至关重要，病案科依托医院信息系统，对住院病案首页信息进行事前、事中、事后的提示、警示控制，减少错误发生，提高信息的准确性。

建设大型规则知识库。通过范围广，覆盖面全的病案首页质控规则，对病案首页数据填写高效准确的进行审核分析，有助于提升病案首页数据质量水平。

病案编码数据质量是衡量医院管理水平、临床科室医疗质量、医护人员素质的重要依据。将病案首页数据质量从人工抽查质控、基础质控转变为信息化全流程自动化全量质控作为阶段性建设目标，量化质控结果、应用质控结果、体现病案首页数据质量核心价值作为总体建设目标，从而有效推进病案首页数据在公立医院绩效考核、医院等级评审、DIP医保付费等工作中的核心价值应用。

通过智能化病案质控数据分析系统的建设，建立以数据分析为核心，事中、事后质控为重点的数据型系统，从源头改善病历内容准确性、诊断明确性、治疗规范性，提升医院终末病历质量。

通过对医疗过程行为与医生病历书写过程中的缺陷内容进行事中AI干预，提升以病种为单位的诊治过程质量管理水平，提高病案首页/病历数据质量，降低医疗风险，为患者提供更优质的医疗服务。同时，通过回顾性数据的统计与分析，帮助医院管理者实时监测临床诊疗情况以及病历书写规范情况，为医疗质量、病案质量改进及绩效考核提供数据支撑。

（1）真正实现全量运行病历实时质控（秒级）；

（2）病历完整性、内容前后一致性、及时性、合规性缺陷大幅下降；

（3）由于病历质控从事后转变