16.围术期抗凝与麻醉.pptx

围术期抗凝与麻醉;目录;

总论

;总论;凝血瀑布;正常体液抗凝系统;内皮损伤诱发血栓形成示意图;

血栓形成的机理

;;常用的抗凝药物;;肝素;;肝素;临床应用中的优点：

抗凝效果显著，起效快。

可快速被中和（硫酸鱼精蛋白）。

临床应用中的缺点：

分子量大（平均15KD）、化学结构上具有不均一性。

与血浆蛋白存在非常显著的非特异性相互作用。

皮下注射生物利用度低、药动学难以预测。

易引发出血、血小板减少等副作用。

需要进行实验室监测。

半衰期短（0.5-1h）。;低分子肝素（LMWH）是第二代肝素类抗凝剂，是普通肝素酶解或化学降解产生的片段，分子量＜8000组分不得低于60%。与肝素相比具有的优势：

出血发生率低于普通肝素，无需实验室检测，病人可居家使用。

按体重给药，抗凝效果可以预测。

对血小板功能影响小。

（IH）更高的生物利用度（90%）VS30%。

更长的血浆半衰期4-6hVS0.5-1h。

分子量小，与Xa结合选择性高，对IIa作用弱，不影响已形成的凝血酶，抗血栓作用强。

缺点：

只能注射给药

仍然有HIT风险

无有效拮抗剂

;;磺达肝素是首个化学全合成的肝素类特异戊糖序列类似物，是FXa选择性抑制剂，磺达肝素通过对ATIII活化，高效增强其FXa的抑制(可高达300倍)而发挥作用，在血浆中，磺达肝癸钠并不与其他血浆蛋白结合，不会引起HIT（血小板减少）。皮下注射生物利用度为100%，以原型从肾脏排泄。

;肝素－低分子肝素－磺达肝癸钠

;水蛭素;;水蛭素;华法林–维生素K拮抗剂;华法林;新型口服抗凝血药;直接IIa抑制剂;达比加群酯是第一个进入临床的非维生素K拮抗剂类药物。是一种新型、非肽类、竞争性、可逆的凝血酶抑制剂。

特点：

药物代谢为达比加群发挥抗凝作用

达比加群酯的口服生物利用度是6%

血浆达峰时间为2h，半衰期长14-17h

主要由肾脏清除。

对游离和结合的凝血酶都有抑制作用

还可以抑制凝血酶诱导的血小板聚集。

其不依赖于肝脏细胞色素P450系统代谢，因此在治疗剂量下，本品与其他药物的相互作用较少，安全性较高

达比加群酯比华法林可显著减少出血和卒中事件，且没有肝毒??

;凝血因子Xa抑制剂;利伐沙班药理学特性

对Xa因子具有高度的选择性。既可以抑制呈游离状态的Xa因子，还可抑制结合状态的Xa因子。

对血小板聚集没有直接作用。

利伐沙班口服生物利用度为80%，用药后起效快，在服药后2.5～4ｈ可以达到最大的血药浓度。

有两种清除模式,2/3在肝脏中代谢,1/3以原形通过肾脏排泄。

清除半衰期是7～11ｈ并且重复服药没有蓄积。

缺乏有效拮抗剂

;利伐沙班;注意事项：

有明显肝脏损害或严重肾功能损害患者禁用。

预防使用不推荐联合用药。

当使用新型口服抗凝药物后出血并危及生命时,最佳处理方案可能是选用大剂量新鲜冻血浆或重组活化VII因子

接受Xa因子直接抑制剂治疗的患者应避免或谨慎使用所有CYP3A4诱导剂或抑制剂(例如利福平、大环内酯类抗生素、苯妥英钠、抗人类免疫缺陷病毒药物、抗抑郁药、钙拮抗剂、类固醇和吡咯类抗真菌药)以及P-糖蛋白类药物(例如地高辛、胺碘酮和免疫抑制剂等)。

;常用的抗血小板药;抗血小板药;环氧合酶（COX）抑制剂;ADP-受体拮抗剂;

糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂

;围术期抗凝;围手术期抗凝治疗是否需要中断?——手术出血风险评估;围手术期抗凝治疗是否需要中断?——手术出血风险评估;如果中断，栓塞的风险有多大?——血栓栓塞的风险评估及分层;如果中断，栓塞的风险有多大?——血栓栓塞的风险评估及分层;如果中断，栓塞的风险有多大?——血栓栓塞的风险评估及分层;如果中断，栓塞的风险有多大?——血栓栓塞的风险评估及分层;出血风险和栓塞风险的平衡;英国牛津大学医院的DavidKeeling教授等撰写了一篇指南性文章，旨在总结围手术期抗凝及抗血小板治疗的实施原则。其文章发表在2017年的BritishJournalofHaematology杂志上。

;一.?围手术期华法林及其它维生素K抑制剂的应用原则;一.围手术期华法林及其它维生素K抑制剂的应用原则;二．直接口服抗凝药（DOAC）的应用原则;二.直接口服抗凝药（DOAC）的应用原则;二.直接口服抗凝药（DOAC）的应用原则;三．抗血小板治疗应用原则;

三.抗血小板治疗应用原则

;急诊手术的紧急处理;

急诊手术的紧急处理

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;如果围手术期停用华法林，是否都需要「桥接」治疗;具体的「桥接」治疗是怎样的？;具体的「桥接」治疗是怎样的？;麻醉的选择;抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）;抗凝或抗血小板药物治疗患者接受