医疗保障基金使用内部控制管理制度.pdfVIP

医疗保障基金使用内部控制管理制

度

第一章总则

第一条为了加强医疗保障基金（以下简称医保基

金）使用的内部控制管理，保障医保基金的安全、合理

和有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、

《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，

制定本制度。

第二条本制度所称的医疗保障基金使用内部控制

管理制度，是指对医保基金使用过程中的各项业务活动

进行规范、监控和评价的方法、程序和措施的总称。

第三条各级医疗保障行政部门、经办机构、定点

医药机构、参保人等医保基金使用相关主体，都应当遵

守本制度，加强医保基金使用的内部控制管理。

第四条医保基金使用的内部控制管理应当坚持以

人民健康为中心，强化医疗保障服务，明确各方职责，

规范业务流程，建立健全监督、监管和执法体制机制，

加大惩戒力度，确保医保基金的安全、合理和有效使用。

第二章内部控制管理组织机构

第五条各级医疗保障行政部门应当设立医保基金

使用内部控制管理组织，负责制定、实施和监督医保基

金使用的内部控制管理制度。

第六条内部控制管理组织应当由医疗保险经办机

构、定点医药机构、参保人等医保基金使用相关主体组

成，共同参与内部控制管理的制定和实施。

第七条内部控制管理组织应当设立专门的内部控

制管理岗位，负责医保基金使用的内部控制管理工作。

第三章内部控制管理内容

第八条内部控制管理组织应当制定医保基金使用

的内部控制管理制度，包括组织机构控制、业务运行控

制、基金财务控制、信息系统控制等方面。

第九条组织机构控制主要包括明确各部门和岗位

的职责、权限和相互关系，建立内部控制管理组织，设

立内部控制管理岗位等。

第十条业务运行控制主要包括制定业务流程和操

作规范，明确业务运行中的关键环节和风险点，建立风

险防控机制等。

第十一条基金财务控制主要包括制定财务管理制

度，明确基金收支、存储、使用和监督等方面的规定，

建立财务核算和审计制度等。

第十二条信息系统控制主要包括建立信息管理系

统，确保信息的准确性、完整性和安全性，提高信息共

享和利用率等。

第四章内部控制管理措施

第十三条内部控制管理组织应当建立健全内部控

制管理的监督、检查和评价机制，定期对医保基金使用

的内部控制管理情况进行检查和评价。

第十四条内部控制管理组织应当加强对医保基金

使用相关主体的培训和宣传，提高其内部控制管理意识

和能力。

第十五条内部控制管理组织应当建立内部控制管

理激励和惩戒机制，对内部控制管理工作中表现突出的

单位和个人给予奖励，对违反内部控制管理规定的单位

和个人进行处理。

第十六条内部控制管理组织应当定期向上级医疗

保障行政部门报告医保基金使用的内部控制管理情况，

及时报告重大问题和风险。

第五章法律责任

第十七条违反本制度的，由医疗保障行政部门依

法予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十八条医疗保障行政部门、经办机构、定点医

药机构、参保人等医保基金使用相关主体，未按照规定

履行内部控制管理职责的，由医疗保障行政部门责令改

正；造成损失的，依法承担赔偿责任。

第六章附则

第十九条本制度自发布之日起施行。

第二十条本制度的解释权归医疗保障行政部门。