卫生院医防融合工作实施方案.pdfVIP

卫生院医防融合工作实施方案

为切实贯彻落实医药卫生体制改革，转变服务模式，促进“分级诊疗”

制度的建立，我院依据上级工作要求，依托卫生院家庭医生签约服务团队，

以促进基本公卫服务和基本医疗服务有效融合、协调发展、方便群众就医为

宗旨，制定了《甲地镇卫生院医防融合工作实施方案》。具体内容如下：

一、目的和意义

通过完善和推进医防融合式家庭医生签约服务，第一优化签约服务内

涵：以家庭医生为核心，依托基层名医工作站、医联体实现三级家医服务团

队协同运行，医疗、护理、公卫多学科合作，以居民健康管理和疾病预防、

管理、诊疗为工作重点，持续提升卫生院医疗服务质量和效果；第二优化服

务流程：以方便居民为宗旨，积极转变服务模式，落实家庭医生工作室建设，

优化诊间服务流程，完善家庭医生定期巡诊制度，努力实现患者诊疗和公共

卫生服务“一站式”办好。从而为辖区居民提供综合、连续、便捷、优质的

医疗服务，实现分级诊疗和人人享有基本医疗、基本公共卫生服务的目标。

二、工作原则

（一）坚持以健康为中心

贯彻“预防为主”的方针，家庭医生服务团队通过诊间、巡诊及信息化

手段为签约居民提供个体化健康教育、健康咨询等服务，逐步提升辖区居民

个体健康素养和健康技能，不断提升居民的健康水平和疾病预防能力。

（二）坚持以优质服务为核心

家庭医生服务团队要严格按照《国家基本公共卫生服务规范》（山东

2017版）开展居民健康管理，严格落实诊疗规范和核心制度。卫生院以家

庭医生签约服务为抓手，优化人员结构和服务流程，深入推进基本医疗和基

本公卫充分融合，不断提服务质量，坚持为签约居民提供优质、便捷的医疗

服务为核心，做实做好医卫融合下的家庭医生签约服务工作。

二、工作目标

探索基本公共卫生经费医防融合激励机制，完善家庭医生签约服务团

队绩效评价机制，引导医务人员从重过程向重结果、重绩效、重居民感受度

转变，促进我院服务模式的转变，促进我院医疗资源的合理整合，确保我院

服务质量的持续提升，确保2023年家庭医生签约服务覆盖率三45%,逐步

实现“分级诊疗”，解决群众“看病难，看病贵”的问题，最终实现人人享

有基本医疗和基本公共卫生服务的目标。具体工作目标如下：

（一）做好居民健康档案务实应用

家庭医生签约服务团队在居民就诊、体检、筛查和签约服务过程中，要

安排专人负责收集、记录居民个人信息，引导未建立居民健康档案的居民，

在自愿的基础上，为其建立居民健康档案；已建立健康档案的居民,对其个

人基本信息进行复核、更新,确保信息的准确性。家庭医生接诊患者时，可

通过门诊诊疗系统直接登陆基层卫生信息系统查看居民健康档案，开展诊间

慢性病患者随访，保存诊疗记录。同

时团队要安排专人负责引导居民通过“健康费县公众号”查询个人

健康档案记录，不断提升辖区健康档案开放效果。

（二）做好重点人群管理

2023年，家庭医生签约服务以慢性病患者“三高共管，六病同防”为

工作重点，依托基层名医工作站，建立全科医师任家庭医生的服务团队，优

化团队诊间服务流程，落实家庭医生巡诊、转诊制度,积极开展高血压、高

血糖、高血脂、心脑血管疾病、周围血管神经病变。眼底病变、肾脏病变的

“三高共管，六病同防”医防融合慢病服务模式试点工作。积极推进个体化

健康教育，建立通过诊间、信息化手段向居民提供个性化健康教育、健康咨

询的健康教育管理绩效评价机制。加强老年人健康体检能力建设，强化人员

培训和设备配备，提高检查检验结果的科学性、准确性和规范性，保障项目

实施质量。建立并实施老年人健康体检结果医卫融合筛查反馈模式，体检结

果由家庭医生向居民当面反馈，对体检中发现的高危因素（可控）、异常指

标进行随访和健康指导。

三、职责分工

医防融合后的家庭医生签约服务团队总的职责，是强化我院基本公共

卫生服务和基本医疗服务职能，提升医疗服务质量。通过资源整合，家医团

队针对不同层次居民的健康诉求，通过科学、规范的健康教育、健康评估、

健康干预指导和疾病诊疗，提供全面、全程、便捷、优质的医疗服务。2023

年以慢性病患者（高血压。糖尿病）及其高危人群签约管理作为医防融合突

破口，开展慢性病患者一、二、三级管理，针对患者高危因素、服药依从性、

药物不良反应、并发症预防和治疗，提供全程随访评估、分类干预指导、双

向转诊和诊疗服务，通过健康管理，提高患者的依从性，提升慢性病防控效

果。家医团队具体