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混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）图文梳理

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是主要的致死性心血管疾病之一，而血脂异常是ASCVD的第三大危险因素，需要针对血脂异常进行治疗和管理。

本文依据必威体育精装版发布的《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》（作者：《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》编写专家组；通信作者：黄榕翀，首都医科大学附属北京友谊医院心内科），整理出混合型高脂血症的流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断和治疗管理等，旨在帮助基层医务人员更有效地筛查和管理混合型高脂血症患者，从而降低ASCVD的发生风险，改善患者生活质量。

1、混合型高脂血症

混合型高脂血症是一种特殊类型的血脂异常，是指血清中的总胆固醇（TC）[低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）]和TG甘油三酯（TG）均超过正常值上限。

发病机制

根据病因混合型高脂血症可分为原发性和继发性。原发性高脂血症主要是由基因突变引起，多具有家族聚集性，遗传倾向明显。

继发性高脂血症是由于其他疾病导致的血脂异常，影响血脂合成和代谢的疾病均可导致血脂异常，如过量摄入脂肪、胰岛素抵抗、服用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂药物等。

2、疾病诊断与评估

（一）诊断标准

诊断标准：

①TC≥5.20mmol/L；

②LDL-C≥3.4mmol/L；

③TG≥1.70mmol/L。

当检测结果满足①+③或②+③时，可诊断为混合型高脂血症。

（二）血脂异常筛查

血脂检测项目主要包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。

（三）心血管疾病风险评估

首先，按照是否患有ASCVD分为一级预防和二级预防两种情况。

图：中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图

中危人群是否启动他汀类药物治疗，建议结合ASCVD风险增强因素进行综合判断，风险增强因素越多，越倾向按高危人群处理。

图：动脉粥样硬化性心血管疾病风险增强因素

3、混合型高脂血症的治疗

（一）降脂靶点目标值

推荐LDL-C作为混合型高脂血症的首要干预靶点，非HDL-C和TG作为次要干预靶点。

不同风险等级个体的血脂管理目标值详见下图：

（二）生活方式干预

生活方式干预是混合型高脂血症患者管理的重要组成部分，尤其是合理膳食、体重控制和增加身体活动可显著改善血脂水平。

（三）药物治疗

当通过生活方式干预无法达到降脂目标时，应考虑药物治疗。降脂药物可建议根据病情个体化选择降脂强度，如下图：

根据作用机制，可将降脂药物分为主要降低胆固醇和主要降低TG的药物。

1、主要降低胆固醇的药物

（1）他汀类药物

他汀类药物是目前高脂血症治疗的一线药物。鉴于我国人群对大剂量他汀类药物耐受性较差，建议采用中等强度他汀类药物进行治疗。使用过程中应密切监测肝肾功能、肌肉症状、新发糖尿病和出血性卒中等潜在不良反应。

常见的非他汀类降脂药物如下图：

（2）胆固醇吸收抑制剂

胆固醇吸收抑制剂主要包括依折麦布和海博麦布等，可单药或与他汀类药物联合使用。胆固醇吸收抑制剂主要用于辅助治疗使用他汀类药物1~3个月后LDL-C仍未达标的患者，也可用于他汀类药物不能耐受的患者（可作为替代或起始联合治疗方案）。注意妊娠期和哺乳期禁用。

（3）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂

PCSK9单克隆抗体是一类新型降胆固醇药物，与他汀类药物相比，其降低TG的作用较弱。其可作为单一疗法，或与他汀类药物或胆固醇吸收抑制剂联合使用，以强化降低胆固醇疗效。

目前，临床上常用的PCSK9单克隆抗体包括依洛尤单抗、阿利西尤单抗和托莱西单抗等，以及针对PCSK9的小干扰RNA英克司兰（inclisiran，2023年8月在中国获批上市，用于治疗原发性高胆固醇血症和混合型血脂异常的成年患者）。

（4）中医药类

中医药在血脂管理中具有一定的价值，如血脂康。对于他汀类药物不耐受的患者，血脂康可作为替代或辅助治疗用药，如足量使用血脂康后血脂仍未达目标值，可联合使用其他种类的降脂药物。

此外，一些具有活血祛痰功效的中成药，如血滞通胶囊、绞股蓝总苷胶囊和荷丹片等，单独使用也具有一定的降低胆固醇的作用。

2.主要降低TG的药物

主要降低TG的药物有贝特类（常见的包括非诺贝特、吉非罗齐、苯扎贝特和环丙贝特等，可作为与他汀类药物联合应用的首选）、烟酸类、处方级ω-3脂肪酸（注意其可能增加心房颤动风险）。

3.联合用药

混合型高脂血症的常用联合药物治疗方案包括他汀类药物和/或PCSK9抑制剂与ω-3脂肪酸或非诺贝特联合，药物联合治疗方案如下图：

（四）混合型高脂血症的管理流程

推荐混合型高脂血症管理流程如下：

图源：《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》

（五）治疗监测

降脂药物应用期间不良反应的处理详见图：

图源：《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》

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