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通州区第二医院社
区脑卒中高危人群
随访方案
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2020年4月19日
文档仅供参考，不当之处，请联系改正。
通州区第二医院社区脑卒中高危人群
规范化管理方案
脑血管疾病近十几年来一直位居北京市居民几年来一直位居北
京市居民死因顺位的前三位，北京市年死因统计结果显示脑血
管疾病占全部死亡的22.57%，死亡率达到133.44/10万。因此，开
展社区脑卒中高危人群规范化管理具有重要意义。通州区作为北
京市脑卒中项目筛查点之一，自起开展脑卒中高危人群规范化管
理工作，通州区第二医院为具体实施单位之一。本项工作是一项
连续性工作，为了更好地开展本项工作，根据通州区实施方案及
要求，特制订脑卒中高危人群规范化管理实施方案：
一、目的
早期发现脑卒中的高危人群，对其进行规范化管理，减少或
延缓脑卒中及其并发症的发生。
二、管理对象
-脑卒中筛查项目中发现的脑卒中高危人群，对其进行规范
化管理。
三、脑卒中高危人群确定
高危人群具有一种及一种以上危险因素者，即被认为是脑卒中
的高危人群。这些危险因素包括高血压、糖尿病、心脏病、血脂
代谢异常、肥胖、吸烟、久坐生活方式、脑供血动脉狭窄、血高
凝状态。
除以上可干预危险因素之外，具有脑卒中家族史和/或年龄超过
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2020年4月19日
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60岁等不可干预危险因素者，即被认为是脑卒中潜在高危人群，
建议此人群也参与规范化管理。市疾控中心将高危人群进行了再
次分类，分为含有1-2个危险因素人群和含有3-4个危险因素的
人群。
四、具体随访管理
（一）原则
1．社区医生在首次随访时，应根据个体的危险因素情况和发
病风险，制定个体化随访管理方案；
2．对于每一例登记管理的脑卒中高危者，应建立社区脑卒中
高危人群管理卡，由社区医生在首次随访高危人群时负责填写；
3．社区医生在随访时，应监测各种危险因素和临床情况的改
变，认真填写随访记录单，同时社区医生要让个体了解自己的健
康状况，包括危险因素存在情况，知晓控制危险因素和治疗脑卒
中的重要性；
4．对于所有高危人群，包括给予药物治疗者，均应进行健康
教育，同时采取非药物干预措施，改变不良生活方式；
5．社区卫生服务机构将符合转诊条件的脑卒中患者及时转向
综合医院。
（二）内容
对脑卒中高危者进行定期随访，要求为：
1.开展健康教育，至少每2个月一次。传授脑卒中防治知识
和技能，帮助高危者形成健康的生活方式。
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2020年4月19日
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2.监测血压，至少每月一次。了解血压控制情况，针对存在
的高血压危险因素进行健康教育以改变不良生活方式，将血压水
平控制在＜140/90mmHg。对于已患高血压的脑卒中高危者，进行
健康教育的同时考虑药物治疗，加强规范降压治疗，强调按时服
药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，及
时发现异常情况，并督促到医院进一步治疗。
3.监测血糖、血脂，至少每6个月一次。针对存在的危险因
素进行健康教育以改变不良生活方式，并建议定期检测血糖、血
脂，以求控制在正常范围内。对于已患高血糖、高血脂者，除进
行健康教育外，应了解其用药情
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