标准住院病历模板(全)教科书版!.pdfVIP

住院大病历模板〔全〕

根本信息：自我介绍、姓名、性别、年龄、工作、住址

一、病史采集

主诉：主要病症+持续的时间

现病史：主要病症〔发病时间、持续时间,发病缓急,主要病症发

生经过,发病诱因,加重或缓解因素〕+伴随病症〔内容、时间、

性质、缓解〕+诊疗经过〔地点、检查、诊断、治疗〕

目前一般状况：精神状况,睡眠情况,饮食情况,体重情况,大便情况,小便情

况.

既往史：否认高血压、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手

术、外伤史；否认输血史；预防接种史不详.

过敏史：药物、食物过敏；〔过敏表现、处理方式〕

个人史：生于长于原籍,久居当地,无疫区、疫情、疫水接触史；居住环境无

毒物、分成、放射性物质接触史；无吸烟、饮酒、药物等嗜好.

婚育史：婚姻史：正常夫妻生活,未测过HC做纸,严格避孕,爱

人体健；生育史：未生育,人工流产2次,在XX医院人流.

月经史：月经初潮,月经间隔,月经经期,末次月经,月经经

量,其他月经情况：经血红色,没有血块,经期无腰部酸痛、

下腹坠胀家族史：否认家族遗传病病史；否认家族精神病病史.

体格检查

一般情况：发育正常,营养良好,急性面容,表情痛苦,自动体位,神志清楚,精神

疲倦,语音清楚,查体合作,对答切题.

皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下由血,无皮下结节、瘢痕；皮肤

正常,温暖有弹性；毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣.

淋巴结：全身淋巴结无肿大.

头：头颅无畸形、压痛、包块.

眼：无眼睑水肿,结膜充血水肿,眼球运动未见异常,巩膜无黄

染,瞳孔等大等圆,直径约3mm对光反射灵敏.

耳：外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛,无听力粗试障碍.

鼻：外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼煽动,两侧副鼻窦区无压痛.

口腔：口唇发纲,口腔粘膜未见异常,舌苔正常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见

异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大.

颈部：颈软无反抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回

流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音.

胸部：胸廓未见异常,胸骨无压痛,乳房正常对称.

肺部〔视〕：呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常

〔触〕：语颤未见异常,无胸膜摩擦音

〔叩〕：叩诊清音.

〔听〕：呼吸规整,双肺呼吸音清楚,双侧肺可闻及湿性罗音,无胸膜摩擦音.

心脏〔视〕：心前区无隆起,心尖搏动未见异常.

〔触〕：无心包摩擦音.

〔叩〕：肋间n:右界2.5cm,左界3cm;肋间田：右界2.5cm,左界4cm;肋间

IV:右界3cm,左界6cm;肋间V:左界8cmo左锁骨中线距胸骨中线8.5cm

〔听〕：心率80次/分,律齐,心音正常,未闻及额外心音、病理性杂音.

梯动脉：搏动有力,节律整洁,无奇脉,或脉搏短细,水冲脉,血管壁弹性正常,

脉率60次/分.

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音.

腹部〔视〕：腹平坦,无腹壁静脉曲张.

〔触〕：腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块.肝脏肋下未

触及,脾脏肋下未触及,murphy氏征阴性.

〔叩〕：肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音.

〔听〕：肠鸣音未闻及异常,3次/分,未闻及血管杂音.

肛门、直肠：

外生殖器：

脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲,四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指

〔趾〕,关节未见异常,双下肢无浮肿.四肢肌力、肌张力正常.

神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射正常,双侧膝跟、腱反射正常,生理反射

正常,病理反射未引由,双侧babinski征阴性.

专科情况：

辅助检查：

初步诊断：