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中医院医疗质量管理和持续改进实

施方案

一、背景和目的

医疗质量是医院发展的核心，医疗质量管理是医院

管理的重要组成部分。随着社会的进步和人们对健康需

求的增加，人们对医疗质量的要求也越来越高。为了提

高医疗质量，减少医疗差错，保障患者安全，医院必须

加强医疗质量管理，持续改进医疗质量。本实施方案旨

在建立一套科学、有效的医疗质量管理和持续改进体系，

提高医疗质量，提升患者满意度。

二、指导思想和原则

（一）指导思想

实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就

医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活

动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控

内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监

控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）原则

1.规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

2.强化医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、

会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为

最大限地引导到正确的诊疗方案中。

3.质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，

对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进

行专门调研，并制定全面的干预措施。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗

质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人

员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和院委会成员组

成，负责制定医疗质量管理的方针、政策和目标，监督

和协调医疗质量管理的实施工作。

（二）科室医疗质量控制小组

各科室设立医疗质量控制小组，由科室负责人、质

控员和医务人员组成，负责本科室医疗质量管理工作，

制定本科室质量控制计划，组织实施并进行定期评估。

（三）各级医务人员自我管理

各级医务人员要自我管理，积极参与医疗质量管理，

遵守医疗规章制度和诊疗规范，提高医疗质量安全意识。

四、管理内容

（一）医疗质量管理

1.制定医疗质量管理相关政策和制度，明确医疗

质量管理的目标和要求。

2.建立医疗质量控制标准，包括诊疗规范、医疗

流程、医疗文件管理等。

3.开展医疗质量培训和教育活动，提高医务人员

的医疗质量管理意识和能力。

（二）医疗质量监督

1.设立医疗质量监督机构，负责对医疗质量进行

监督和检查。

2.定期对医疗质量进行评估和分析，及时发现和

解决医疗质量问题。

3.加强对重点科室和重点环节的医疗质量监督，

如手术室、急诊科、重症医学科等。

（三）医疗质量改进

1.建立医疗质量改进机制，定期组织医疗质量改

进项目的研究和实施。

2.鼓励医务人员参与医疗质量改进项目，奖励医

疗质量改进成果。

3.引进先进的医疗质量管理理念和技术，不断优

化诊疗流程和服务流程。

五、实施计划

（一）短期计划（1-3个月）

1.制定医疗质量管理相关政策和制度，明确医疗

质量管理的目标和要求。

2.建立医疗质量控制标准，包括诊疗规范、医疗

流程、医疗文件管理等。

3.开展医疗质量培训和教育活动，提高医务人员

的医疗质量管理意识和能力。

（二）中期计划（4-6个月）

1.设立医疗质量监督机构，负责对医疗质量进行

监督和检查。

2.定期对医疗质量进行评估和分析，及时发现和

解决医疗质量问题。

3.加强对重点科室和重点环节的医疗质量监督，

如手术室、急诊科、重症医学科等。

（三）长期计划（7-12个月）

1.建立医疗质量改进机制，定期组织医疗质量改

进项目的研究和实施。

2.鼓励医务人员参与医疗质量改进项目，奖励医

疗质量改进成果。

3.引进先进的医疗质量管理理念和技术，不断优

化诊疗流程和服务流程。

六、评估和反馈

（一）定期对医疗质量管理和持续改进工作进行评

估，包括质量控制指标的达成情况、患者满意度等。

（二）根据评估结果，及时调整和改进医疗质量管

理策略和措施。

（三）建立反馈机制