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128个护理诊断和措施大全

目录

一、清理呼吸道低效

二、体温升高

三、意识障碍

四、自理缺陷

五、疼痛

六、营养不足

七、有外伤的危险

八、吞咽障碍

九、体液不足：与体液丢失过多有关

十、体液过多：

一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关

二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关6

十一、气体交换受损：

十二、活动无耐力

十三、知识缺乏

十四、潜在并发症有窒息的危险，与咯血有关

十五、潜在并发症有加重出血的危险，与血小板减低有关.

十六、有误吸的危险

十七、有皮肤完整性受损的危险

十八、有感染的危险

十九、焦虑/恐惧

二十、语言沟通障碍

二十一、躯体移动障碍

二十二、有废用综合征的危险

二十三、睡眠型态紊乱

二十四、腹泻

二十五、便秘

二十六、皮肤受损

二十七、口腔黏膜改变

二十八、有口腔黏膜改变的危险.

二十九、潜在并发症：心律失常.

三十、潜在并发症：消化道出血/再出血

三十一、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征

三十二潜在并发症：洋地黄中毒

三十三、营养失调：高于机体需要量

三十四、有体温改变的危险

三十五、体温调节无效

三十六、排尿型态异常

三十七、功能性尿失禁

三十八、反射性尿失禁

三十九、压迫性尿失禁

四十、急迫性尿失禁

四十一、尿潴留.

四十二、完全性尿失禁

四十三、低效性呼吸型态.

四十四、个人应对无效（能力失调）

四十五、预感悲哀

四十六、潜在并发症—心脏骤停.

四十七、潜在并发症--心源性休克

四十八、潜在并发症--心力衰竭

四十九、心输出量减少

五十、中枢性高热与丘脑下部脑干等损坏或病变.

五十一、引流低效能

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一、清理呼吸道低效

护理措施：

1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。

2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。

3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。

4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，

然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

5.保持病室清洁，维持室温在18~22℃，湿度在50~60%。

6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。

7.大量浓痰的患者应做好体位引流，每日1~3次，每次15分钟。体味引流应在餐前。

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二、体温升高

护理措施：

1.卧床休息。

2.定时测量并记录体温。

3.保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。

4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。

5.鼓励病人多饮水或饮料。

6.体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，

小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。

7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。

8.出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。

9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。

10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。

11.高热患者给予吸氧。

三、意识障碍

护理措施：

1、建立并保持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，好

吸痰用物，随时吸痰。

2、定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，

动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，

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按要求记好特别护理记录。

3、适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。

4、维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲

5、维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会

阴部清洁，每日会阴冲洗。

6、降