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法院裁决书申请工伤认定

法院裁决书申请工伤认定申请人：______________

住址：______________

托付代理人：______________

被申请人：______________

住宅：______________

法定代表人：______________职务：______________

托付代理人：______________

第三人：______________

住宅：______________

托付代理人：______________

申请人与被申请人一案，本委受理后，依法组成仲裁庭，并公开开庭进行了审理，申请人、托付代理人，被申请人的托付代理人到庭参与仲裁，本案现已审理终结。

申请人诉称：______________

被申请人辩称：______________

本委查明：______________

上述事实，有庭审笔录、当事人陈述及相关书证为凭，证据的确，足以认定。

本委认为：______________

依据的规定，裁决如下：

一、

二、

三、

(一裁终局适用)依据《劳动争议调解仲裁法》第四十八条的规定，劳动者对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院起诉，逾期不起诉的，该项仲裁裁决自作出之日起发生法律效力。

(非一裁终局适用)依据《劳动争议调解仲裁法》第五十条的规定，当事人对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼;期满不起诉的，裁决书发生法律效力。

一方当事人拒不履行生效仲裁裁决的，另一方当事人可以向人民法院申请强制执行。

首席仲裁员：______________

仲裁员：______________

仲裁员：______________

___年___月___日

以上就是裁决书申请工伤认定的范本。