口腔颌面外科临床检查和病历记录（口腔颌面外科）.pptx

口腔颌面外科

临床检查和病历记录;本章内容

1.口腔颌面外科一般检查和辅助检查。

2.口腔颌面外科病历记录。

3.消毒和灭菌（自学）

4.手术基本操作和创口处理（自学）

;口腔颌面外科临床检查;1.一般检查

口腔检查

颌面部外观检查

唾液腺检查

颞下颌关节检查

颈部淋巴结检查

;CompanyLogo;CompanyLogo;CompanyLogo;2.颌面部外形和色泽：有无膨隆、红肿、出血、瘀斑、触痛等。;3.颞下颌关节检查：检查下颌运动，观察开口度和开口型，有无疼痛、弹响、杂音。;髁突动度检查;4.唾液腺检查：触诊腺体，观察导管口分泌物。;CompanyLogo;耳前及腮腺--耳后及枕部--颌下区及颏下区--胸锁乳突肌前、后方--锁骨上窝;口腔颌面外科影像学检查;根尖片的投映需要牙科X线机，它是在医疗范围所用的X线机中是最小型的射线机。;根尖片分角线投照技术;根尖片的正常图像;全口曲面体层片（口腔全景片）;曲面体层摄影片的投照原理：X线源围绕被照物体相对旋转，一次曝光得到双侧上、下颌牙及颌骨的影像。;X线头影测量片;同一张胶片上同时显示两侧关节张口和闭口位影像，可见髁状突、关节间隙、关节结节、关节窝等结构。;;;口腔CBCT（锥形束CT）;;磁共振(MRI)能更好地显示软组织病变，主要用于诊断唾液腺肿瘤和颞颌关节盘疾病。;超声检查;1.穿刺检查：波动感或非实性含液体的肿物，如脓肿、囊肿、血管瘤等，穿刺吸出液性内容物，直观下了解内容物的颜色、透明度、粘稠度等性质，也可将抽出物送检验科检查，有助于疾病诊断。

;2.实验室检查：血常规、血生化、凝血功能、免疫常规、抽取液检查等。

;3.活体组织检查(病理检查)：分切取、切除、冰冻3种，将组织制成切片，染色后在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质、肿瘤类型、分化程度的检查方法，确诊率高。

;口腔颌面外科病历记录;门诊病历（首诊）

1.主诉

2.现病史：发病时间、病情演变、治疗过程

3.特殊的既往病史和家族史

4.专科检查

5.辅助诊断

6.诊断

7.处理、用药、建议

8.医生签名;门诊病历（复诊）

1.目前的主诉和症状

2.治疗效果和病情变化

3.专科检查

4.补充或修正诊断（无特殊可省略）

5.处理、用药、建议

6.医生签名;住院病历顺序

生命体征记录表--------------------------护士、实习护士

长期医嘱--------------------------------医生、实习医生、护士

临时医嘱--------------------------------医生、实习医生、护士

入院记录（入院24小时内填写）------------医生、实习医生

首次病程记录（入院8小时内填写）---------医生

病程记录(术前)--------------------------医生、实习医生

术前小结和手术同意书--------------------医生、实习医生

手术记录--------------------------------主刀医生或一助医生

麻醉记录(术中填写)----------------------麻醉师

术后病程记录----------------------------医生、实习医生

辅助检查验单（粘贴）--------------------医生、实习医生

护理记录--------------------------------护士、实习护士

出院记录（出院前填写）------------------医生、实习医生

病历首页（出院前填写）------------------医生、实习医生

诊断证明（出院前填写）------------------医生、实习医生

病历质量评分表--------------------------科室主任和护士长;入院记录（入院后24小时完成）;首次病程记录（入院后8小时完成）

;病程记录

（入院后3天、术后3天、一级护理每天，其余情况根据病情变化）

1.病情变化：缓解或加剧

2.疗效观察：用药后效果如何

3.专科检查：局部体征有无变化

4.补充检查：术前常规检查、术后病理检查等

5.特殊治疗或检查：穿刺、造影、活检、封闭

6.上级医生查房:主任查房意见

7.术前小结：拟行手术、术前准备、手术同意书

8.会诊记录：院内会诊、院际会诊

9.手术记录：术中所见、手术方式、手术过程

10.医生签名;出院记录（患者出院当天完成）