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从《临证指南医案》探讨叶天士运用桂枝去芍药汤规律

张军城;李耀辉

【摘要】叶天士认为桂枝去芍药汤辛甘化阳，有解表邪、温阳、通络等功效，具

体化裁运用体现在：外感证加杏仁治疗风寒咳嗽，加杏仁、薏苡仁治疗风湿咳嗽；

内伤证加当归温通经络、养血和营、化瘀，加茯苓、杏仁、薏苡仁温化痰饮，加当

归、茯苓、鹿角通补奇经治疗血痹虚劳等方面。

【期刊名称】《陕西中医》

【年(卷),期】2016(037)004

【总页数】2页(P497-498)

【关键词】叶天士;桂枝去芍药汤;《临证指南医案》

【作者】张军城;李耀辉

【作者单位】陕西省中医医院肺病科西安710003;陕西省中医医院肺病科西安

710003

【正文语种】中文

【中图分类】R28

主题词叶天士桂枝去芍药汤《临证指南医案》

在《伤寒论》中，桂枝去芍药汤主要用于“太阳病，下之后，脉促胸满者”，治疗

胸阳不振引起的胸满。叶天士对该方的应用有所扩展，在《临证指南医案》中涉及

到咳嗽、疟、胃脘痛、痞症、胃痛、腹痛、虚劳、痰饮、调经等多种病症。探讨叶

氏对桂枝去芍药汤的加减变化运用规律，显然对临床具有一定的借鉴意义。

1加杏仁降肺气治疗风寒咳嗽桂枝去芍药汤由桂枝、生姜、大枣、甘草等药味

组成，属于辛温之品，有解表散寒的作用。《临证指南医案》中运用桂枝去芍药汤

治疗的外感咳嗽时常加杏仁，如在“咳嗽”门中的“某(四四)寒热咳嗽，当以辛温

治之，桂枝汤去芍加杏仁”[1]。对风寒咳嗽用桂枝去芍药汤，减少了芍药的收敛

之性，有利于辛温解表散寒，加一味杏仁可达到宣肃肺气止咳嗽的功效。

2加杏仁、薏苡仁利湿浊治疗风湿咳嗽《金匮要略》中提到“若治风湿者，发

其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”叶氏在《临证指南医案》中继承了医圣

发汗祛湿的思路，如在“咳嗽”门“某(五三)寒伤卫阳，咳痰，(寒)。川桂枝(五分)

杏仁(三钱)苡仁(三钱)炙草(四分)生姜(一钱)大枣(二枚)”[1]。寒邪伤阳，水湿内

停，聚湿成痰，这是一例风寒咳嗽兼有湿浊的病例，叶氏仍以辛散温通的桂枝去芍

药汤解表散寒，同时加杏仁、薏苡仁宣肺气、畅气化，以达到气化则湿化的效果。

此处用桂枝去芍药汤加杏仁、薏苡仁，构成新的一个方剂即“桂杏苡甘汤”，这与

仲景治疗风湿所致“病者一身尽痛,日晡所剧者”的麻杏薏甘汤有异曲同工之妙。

3加茯苓利小便温通中焦阳气张仲景运用桂枝去芍药汤治疗“下之后，脉促胸

满者”意在通胸阳，即温通上焦阳气。叶天士运用该方温通中焦阳气，并认为去掉

芍药是因为其属于“柔阴之药，反碍阳气之旋运”，这也是对医圣“通阳”思路的

继承和发展。在“痞症”门有一病例，“沈(二四)精气内损，是皆脏病。萸地甘酸，

未为背谬，缘清阳先伤于上，柔阴之药，反碍阳气之旋运。食减中痞，显然明白，

病人食姜稍舒者，得辛以助阳之用也。至于黄芪麦冬枣仁，更蒙上焦，斯为背谬极。

议辛甘理阳可效。(中阳不运)桂枝汤去芍加茯苓”[1]。这个病例是清阳伤于上，

误用阴柔药物阻遏气机，导致中阳不运引起的胃脘痞塞不通，用桂枝去芍药汤辛甘

化温通中焦阳气，妙在加一味茯苓，含有“通阳不在温，而在利小便”的含义。

4加当归养血以和营卫叶天士用桂枝去芍药汤加当归和营卫的意义在于当归替

换芍药，一方面同样可以达到补益营血的作用，与桂枝相伍，有营卫同调的效果；

另一方面当归属于温润之品，有温通经络和散寒的功效，与桂枝相伍尤其适用于营

分受寒，正所谓“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之”，而芍药

的寒凉阴柔收敛之性反而有碍气机的流通。如在“胃脘痛”门有一病例，“某(女)

形寒脘痛，得食甚，手按少缓，非有余客邪病，拟进和营卫法。归桂枝去芍加茯苓”

[1]。这个病例显然是虚寒胃痛，宜用辛甘温之品，当归配桂枝去芍药汤正好可以

和营卫、补益中焦、温经散寒。

叶氏除了用当归代替芍药外，还用肉桂代替桂枝，生姜换成炮姜，均是为了加强散

寒温通之性。如“(腹痛)袁(四五)当脐腹痛。发于冬季。春深渐愈。病发嗳气。过

饥劳动亦发。宜温通营分主治。(营分虚寒)当归、炙草、肉桂、茯苓、炮姜、南

枣”[1]。

5加茯苓、杏仁、薏苡仁渗湿邪以化水饮“病痰饮者，当以温药和之”，叶天

士在治疗痰饮病时除了苓桂术甘汤外，还用桂枝去芍药汤加茯苓、杏仁、薏苡仁化

裁施治。如“痰饮”门一病例“某(七一)高年久嗽，脉象弦大，寤不成寐，乃阳气

微漓，浊饮上泛。仲景云