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《出生医学证明》首次签发登记表

分娩信息

产妇姓名

住院病历号

母亲近期一寸

彩色免冠照片

粘贴处

新生儿性别

出生时间

年月日时分

出生孕周

周

出生体重

克

出生身长

厘米

出生地点

省

市

县(区)

医疗机构名称

以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。

接生人员签字：填表日期：年月日

新生儿姓名及其父母相关信息

新生儿姓名

母亲信息

姓名

年龄

入院时已进行

人证身份核验

（新生儿母亲

签名）

国籍

民族

住址

有效身份证件类别

有效身份证件号码

结婚证编号

亲子鉴定

证明编号

父亲信息

姓名

年龄

国籍

民族

住址

有效身份证件类别

有效身份证件号码

领证人

姓名

与新生儿

关系

联系电话

有效身份证件类别

有效身份证件号码

如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字（手印）的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。

以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字（手印）：填表日期：年月日

注:1.在本表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证、结婚证等复印件以及授权委托书、亲子鉴定证明等原件。

2.所有项目要准确、字迹清楚，不能空项，严禁出现涂改。

首次签发要求

《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。签发机构审验申请人提交的相关材料后，按照《出生医学证明》首次签发登记表内容签发,不得涂改，并做好签发登记。

一、新生儿信息

1.新生儿姓氏原则上随父姓或随母姓。有正当理由的，可以依据《民法典》第一千零一十五条之规定，在父姓和母姓之外选取姓氏，应当提交符合立法解释规定情形的相应凭证。

2.新生儿名字（除姓氏外）原则上应使用国务院必威体育精装版公布的《通用规范汉字表》中的汉字填写，不得使用汉语拼音、字母、数字和其他符号，不得使用中英文夹杂的姓名。

3.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏根据拟申报国籍地可填写中文或英文，拟在中国内地（大陆）进行户口登记的应填写中文。

二、新生儿父母信息

新生儿父母信息应按照有效证件信息填写。

1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。

2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄，原则上以有效身份证件为准。

3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。

4.未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”。

5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。

6.“有效身份证件号码”包括：①大陆境内的中国居民，为中华人民共和国居民身份证（“有效身份证件号码”栏填写公民身份证号码）；②香港、澳门居民，为港澳居民往来内地通行证（填写通行证号码）或港澳居民居住证（填写通行证号码）；台湾居民，为台湾居民往来大陆通行证（填写通行证号码）或台湾居民居住证（填写通行证号码）③外籍公民，为护照（填写护照号码）。

7.未提供新生儿父亲或母亲信息的，签发机构可仅填写新生儿母亲或父亲的信息和新生儿姓名、性别、出生时间、出生地点以及签发人员、签发机构、签发日期等信息，其余相应栏目处填写“/”。

三、签发机构信息

1.“签发人签字”和“领证人签字”栏分别由签发人和领证人签字。

2.“签发日期”栏按实际签发日期填写。

3.在《出生医学证明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖《出生医学证明》专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前应当认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。