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2024年慢性病管理工作计划参考

一、背景分析

随着社会经济的发展和人口结构的改变，慢性病在我国已经

成为重要的公共卫生问题。据统计，我国慢性病患者数量呈上升

趋势，而这些慢性病给患者及家庭带来的经济和生活压力也越来

越大。因此，加强慢性病管理，提高患者的生活质量，是当前迫

切需要解决的问题。

二、目标设定

1.提高慢性病管理服务的覆盖率，确保所有慢性病患者都能

够得到及时、有效的管理；

2.提高慢性病管理服务的质量，促进患者的健康自我管理能

力的提升；

3.减少慢性病患者的住院率和住院日数，降低医疗费用的支

出；

4.加强慢性病管理的信息化建设，提高管理效率和精确度。

三、工作内容

1.建立完善慢性病管理服务网络。通过与社区卫生服务中

心、医院等医疗机构的合作，建立起覆盖城乡各个层级的慢性病

管理服务网络，确保患者得到全程、全方位的管理服务。

2.制定和完善慢性病管理政策措施。根据慢性病发展的实际

情况，制定相关管理政策措施，包括重点关注的慢性病种类、管

理标准和流程等，明确责任主体和管理要求。

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3.开展慢性病管理培训和宣教活动。组织开展慢性病管理专

业知识培训和生活方式干预宣教活动，提高医务人员的专业水平

和患者的健康意识，引导患者积极参与自我管理。

4.加强慢性病信息化建设。完善慢性病管理信息系统，建立

患者管理档案，实现电子化管理和信息共享，提高管理效率和精

确度，便于做好患者的健康分析和疾病监测工作。

5.加强慢性病监测和评估工作。建立慢性病监测和评估机

制，定期收集、统计和分析慢性病相关数据，及时发现问题和风

险，制定相应对策和措施，确保慢性病管理工作的有效进行。

6.加强与相关部门的合作。加强与教育部门、环境保护部门

等相关部门的合作，共同开展慢性病预防和管理工作，提高慢性

病的整体管理效果。

7.完善慢性病健康管理服务机制。建立慢性病健康管理服务

团队，包括医生、护士、营养师、康复师等专业人员，通过定期

随访、健康宣教等方式，为患者提供个性化、持续的健康管理服

务。

四、工作要点

1.健全慢性病管理政策和制度，明确责任和权益；

2.提高慢性病管理专业人员的水平，加强培训和技能提升；

3.推广和应用先进的慢性病管理技术和方法，提高管理效

果；

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4.加强慢性病管理宣传和教育，提高患者的健康意识和自我

护理能力；

5.加强与社区卫生服务中心的合作，共同推进慢性病管理工

作；

6.优化慢性病管理服务流程，提高服务效率和质量；

7.开展慢性病健康管理与科研工作，促进慢性病管理的创新

和发展。

五、工作保障

1.加强慢性病管理组织领导，明确工作目标和责任；

2.完善慢性病管理工作机制，确保各项工作的顺利推进；

3.加强慢性病管理人员队伍建设，提高专业水平和服务质

量；

4.加强慢性病管理资金投入，改善基础设施和工作条件；

5.加强慢性病管理信息化建设，提高信息的共享和利用效

益；

6.加强宣传和宣教工作，提高社会对慢性病管理的认识和支

持。

六、工作预期

1.提高慢性病管理服务的覆盖率，确保患者得到及时、有效

的管理；

2.提高慢性病管理服务的质量，促进患者的生活质量的提

升；

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3.减少慢性病患者的住院率和住院日数，降低医疗费用的支

出；

4.提高慢性病管理的信息化水平，提高管理效率和精确度；

5.提高社会对慢性病管理工作的认识和支持，形成全社会共

同参与的氛围。

七、工作评估

建立慢性病管理工作评估机制，定期进行工作评估，包括工

作进展、工作效果和患者满意度等方面的评估。根据评估结果，

及时发现问题和风险，调整和改进工作措施，确保工作的持续改

进和提高。

以上是2024年慢性病管理工作计划的参考内