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医保反欺诈大数据应用监管试点工作方案

为加强医保大数据应用，创新基金监管方式，提升精准打击能力，

切实维护医保基金安全，经研究决定，在全县范围开展医保反欺诈大

数据应用监管试点工作，具体方案如下：

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，

全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，充分发挥医

保大数据优势，创新医保基金监管方式，提升医保基金监管效能，推

进医保基金安全规范合理使用，切实守护好老百姓的“看病钱”“救

命钱”。

（二）基本原则。

1.坚持问题导向。以大数据监管为抓手，破解医保基金监管工作

中欺诈骗保行为发现慢、发现难、锁定难的问题，有效提升基金监管

效能和精准性，构建以大数据监测分析为先导的快捷、精准、高效的

基金监管新模式。

2.坚持聚焦重点。充分发挥医保大数据优势，分阶段分领域聚焦

重点欺诈骗保行为，构建重点欺诈骗保行为数据监测模型，逐步实现

对重点领域、机构、药品耗材、人员等的监管全覆盖。

3.坚持上下联动。县医保局依托安徽省医保信息平台，统筹规划

试点工作重点任务目标。扎实开展系统应用、数据核查、投诉举报线

索和案件查办等工作。

4.坚持协同高效。加强和公安、财政、卫生健康等部门的工作协

同力度，积极开展信息共享、案情通报、联合执法等综合监管工作，

强化行刑衔接，形成部门合力。

（三）工作目标。强化大数据赋能，加快推进大数据在医保基金

监管中的应用，集中深入开展大数据监测分析工作。根据市级建立的

一批医保反欺诈大数据模型，查处一批大案要案，惩处一批违法犯罪

人员。建立健全医保大数据监管工作机制，建立非现场监管和现场监

管有机结合的监管新模式，切实提升监管效能，推进医保基金监管能

力整体跃升。

二、主要内容

（一）建立健全试点工作领导组织。成立由分管副县长任组长，

医保、公安、财政、数据资源、卫健、民政、人社、市场监管等八部

门为成员的反欺诈大数据应用监管试点工作领导小组（见附件），细

化各部门职责，拧紧责任链条，为试点工作推进建立强有力的组织保

障体系。医保部门负责牵头开展试点工作，加强人员力量，强化技术

手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，

依法查处违法使用医疗保障基金的行为。公安部门负责对医保部门移

送的涉嫌刑事犯罪线索进行立案侦办，加强打击欺诈骗保专业队伍及

建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为。财政部门依职责对医保基金

使用管理情况实施监督，统筹资金支持试点工作，协助完成医疗收费

电子票据查验等。数据资源部门负责指导反欺诈大数据应用监管项目

建设工作。卫生健康部门负责提供医疗机构端HIS系统诊疗信息数据、

市域内医疗机构临床路径情况和医疗纠纷等相关信息。民政部门负责

提供死亡人员信息以及养老等特殊人群信息。人社部门负责提供工伤

人员及其结算数据等信息。市场监管部门负责提供医保定点医药机构

运营和行政处罚等信息。通过获取多部门数据信息，赋能试点模型规

则。

（二）推动建立反欺诈数据监测专区。一是按照《关于进一步明

确市县级医保部门数据应用模式的通知》（医保网信办〔2022〕12

号）要求规范数据应用模式，依托省级医保信息平台建立“反欺诈数

据监测专区”，为构建有本地优势和特色的反欺诈数据模型奠定基础。

二是将反欺诈数据监测专区搭建项目列入试点工作预算，保障试点工

作稳步推进。

（三）强化监管队伍建设。积极参保由市局统筹组织的全市从事

监管业务和信息业务人员培训，提升反欺诈试点工作专业队伍能力。

三、实施步骤

试点工作分为以下三个阶段：

（一）启动筹备阶段（2024年3月底前）。成立全县试点工作

领导小组，县级医保行政部门成立试点工作专班，定期组织专班成员

召开试点工作会议，推进试点工作。

（二）构建模型阶段（2024年3月-2024年8月）。

1.依托市级医保信息平台“反欺诈数据监测专区”，医保反欺诈

大数据应用监管平台进行日常数据筛查。

2.将成熟运行的DIP分解住院监管模型和卡聚集购药模型嵌入

平台。

3.针对药店数据筛查、DIP监管和异地就医监管模型，聚焦重点

领域和高发的违法违规行为，优先新建一批初代数据模型规则，根据

模型规则需求，打通部门间数据推送，运用模型对数据线索进行比对

筛查、分析和下发，不断试用和修正规则，实