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医保基金内部使用管理制度内容

第一章总则

第一条为了加强医疗保险基金的管理，确保基金

的安全与有效使用，根据《中华人民共和国社会保险

法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律

法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医疗保险基金的管理、使用、

监督等各个环节，以及医疗保险经办机构、定点医疗机

构、定点零售药店等涉及医疗保险基金的相关主体。

第三条医疗保险基金内部使用管理应遵循合法、

合规、公开、透明的原则，确保基金的合理、安全、有

效使用，维护广大参保人员的合法权益。

第四条各级医疗保障行政部门应加强对医疗保险

基金使用情况的监督管理，依法查处违法违规行为，保

障医疗保险基金的安全。

第二章基金管理组织架构

第五条医疗保险经办机构应设立专门的基金管理

部门，负责医疗保险基金的日常管理工作。

第六条基金管理部门的主要职责包括：

（一）制定医疗保险基金管理的内部控制制度，确

保基金管理的规范运行；

（二）负责医疗保险基金的收付、结算、清算等工

作；

（三）对医疗保险基金的使用情况进行监督、检查

和评估，确保基金的安全、合理使用；

（四）建立医疗保险基金使用的信息管理系统，提

高基金管理的信息化水平；

（五）定期向上级医疗保障行政部门报告医疗保险

基金的使用情况，接受监督和检查。

第三章基金使用管理

第七条定点医疗机构和定点零售药店应按照规定

的服务范围和服务标准，为参保人员提供合理的医疗服

务和药品供应。

第八条定点医疗机构和定点零售药店应建立健全

内部管理制度，加强对医疗保险基金使用的管理，防止

违规行为的发生。

第九条医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定

点零售药店签订服务协议，明确双方的权利和义务，约

定服务内容、服务质量、费用结算等事项。

第十条医疗保险经办机构应根据参保人员的医疗

保险待遇和就医需求，合理确定医疗保险基金的支付范

围和支付标准。

第十一条医疗保险经办机构应建立健全医疗保险

基金的审核、审批制度，确保基金的使用符合规定和合

理。

第十二条医疗保险经办机构应加强对医疗保险基

金的会计核算和财务管理，确保基金的合规、安全、有

效使用。

第四章基金监督与检查

第十三条医疗保障行政部门应加强对医疗保险基

金使用情况的监督检查，依法查处违法违规行为。

第十四条医疗保险经办机构应建立健全内部监督

制度，对基金管理部门和基金使用情况进行监督。

第十五条医疗保险经办机构应定期对医疗保险基

金的使用情况进行自查，发现问题及时纠正。

第五章信息披露与公开

第十六条医疗保险经办机构应建立健全医疗保险

基金信息披露制度，定期向社会公布医疗保险基金的使

用情况。

第十七条医疗保险经办机构应加强医疗保险基金

信息的安全管理，保护参保人员的个人信息和隐私。

第六章法律责任

第十八条医疗保险经办机构、定点医疗机构、定

点零售药店等违反本制度的，由医疗保障行政部门依法

予以查处。

第十九条医疗保险经办机构、定点医疗机构、定

点零售药店等造成医疗保险基金损失的，应依法承担赔

偿责任。

第七章附则

第二十条本制度自发布之日起施行。

第二十一条本制度的解释权归医疗保障行政部门。