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附件1
乙类大型医用设备配置
申请表
设备名称
医疗机构名称
所在设区市
填报日期
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填表说明
1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。
2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。
3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。
4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方,请分别注
明各种来源所占比例。
5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情
况,不含院外、外聘专家。
6.本表一式三至四份,由医疗机构、设区市(县)卫生局、省卫生厅各存一
份。
-.
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一、基本情况
医疗机构全
称
法人代表姓名联系人
医疗机构等级联系电话
详细地址
编制床位数卫生技术人员
数
日均门急诊人次年手术人次
二、申请配置设备情况
设备名称
(包括英文)
主要性能和用途
(可另附页)
主要辅助设备
名称及数量
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资金来源
三、操作人员资质情况
姓名性别教育程度职称资格名称证书编号
四、可行性研究(另附)
-.
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五、医疗机构签章
负责人签名单位公章
年月日
六、县级卫生行政部门意见
负责人签名单位公章
年月日
七、设区市卫生局意见
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负责人签名单位公章
年月日
附件2
乙类大型医用设备配置可行性研究报告
一、申请配置的必要性和依据
(一)医疗机构基本情况分析(包括医疗机构地理位置、性质、规模、
经营状况和财务状况、学科建设规划等)
(二)当地医疗服务需求分析(包括医疗机构所在地经济社会发展状
况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医
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