乙类大型医用设备配置申请表.pdfVIP

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附件1

乙类大型医用设备配置

申请表

设备名称

医疗机构名称

所在设区市

填报日期

-.

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填表说明

1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。

2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。

3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。

4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方,请分别注

明各种来源所占比例。

5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情

况,不含院外、外聘专家。

6.本表一式三至四份,由医疗机构、设区市(县)卫生局、省卫生厅各存一

份。

-.

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一、基本情况

医疗机构全

法人代表姓名联系人

医疗机构等级联系电话

详细地址

编制床位数卫生技术人员

日均门急诊人次年手术人次

二、申请配置设备情况

设备名称

(包括英文)

主要性能和用途

(可另附页)

主要辅助设备

名称及数量

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资金来源

三、操作人员资质情况

姓名性别教育程度职称资格名称证书编号

四、可行性研究(另附)

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五、医疗机构签章

负责人签名单位公章

年月日

六、县级卫生行政部门意见

负责人签名单位公章

年月日

七、设区市卫生局意见

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负责人签名单位公章

年月日

附件2

乙类大型医用设备配置可行性研究报告

一、申请配置的必要性和依据

(一)医疗机构基本情况分析(包括医疗机构地理位置、性质、规模、

经营状况和财务状况、学科建设规划等)

(二)当地医疗服务需求分析(包括医疗机构所在地经济社会发展状

况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医

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