心脏直视手术所致神经疾病疾病介绍.docxVIP

1

疾病名：心脏直视手术所致神经疾病

英文名：neuropathycausedbycardiosurgeryunderdirectvision缩写：

别名：

疾病代码：ICD：G93.8

概述：应用体外循环人工心肺机行心内直视手术，如二尖瓣或主动脉瓣置换术、先天性心脏缺损修补术、心室壁瘤切除术、冠状动脉旁路移植及心脏移植等，均有引起中枢神经系统，尤其是脑部损害的可能。近年来由于手术技术和人工心肺机不断的改进，已使脑部的并发症显著降低，但仍未能完全避免。

流行病学：自20世纪60年代末选择性心脏移植治疗开展以来，早期的神经系统损害发生率约为54%，随着术后监护技术的发展和新的免疫抑制剂的应用，已逐年降低。

较早者如Sotaniemi(1980)报道100例心瓣膜置换术的脑损害，发生率为37%，术后死亡者4例(4%)，内中死于脑损害者2例，因心脏或腹内出血者各1例。Gonzaley-Scarano等(1981)报道1427例冠状动脉搭桥术后引起神经系统并发症者18例，占1.3%。内中死亡6例(33%)。Roach等(1996)报道2018例多中心前瞻性研究冠状动脉搭桥术后引起的脑损害，发现6.1%(129例)发生脑部损害，损害分为两类(均以观察至出院时为止)，一类重者占3.1%，内中包括死于脑部损害者8例，非致命性卒中55例，TIA2例及昏睡者1例；另一类较轻者占3.0%，包括智力衰退者55例及出现抽搐发作者8例。

病因：心脏直视手术引起神经系统损害的原因，难用单一因素解释，比较主要者依次有以下几种：

1.不适当的脑灌注包括低灌注压和灌注时间较长。

(1)低灌注压损伤：Tufo等认为体外循环时的平均动脉压，其降低的水平和时间的长短与脑损害相关。在他观察的患者中，平均动脉压在60mmHg或以上时，脑损害的发生率为27%，在50～59mmHg时为45%，40～49mmHg时为55%，在40mmHg或以下时，则增高至78%。两相比较，低于40mmHg和在60mmHg以上，前者脑损害的发生率是后者的3倍。

有学者(Gonzalez-Scarano等，1981)在回顾大系列冠状动脉搭桥术后引起

2

神经损害时。也认为平均动脉压宜维持在50mmHg以上为好。Branthwaite(1973)指出当体外循环开始时，动脉压突然下降，此时脑灌注由有搏动性的变成无搏动性的，使脑部自动调节发生障碍，并且难以代偿，以致影响脑功能。

从年龄因素来看，Tufo等发现年龄低于40岁，即使平均动脉搏压持续降低，脑损害的机会仍可保持较低；如果在40～50岁，平均动脉压又在40mmHg以下，则脑损害的发生率即可升高。他提出对于老年患者，动脉压宜保持在60mmHg。

(2)灌注时间长：与此相反，Sotaniemi(1980)认为灌注的平均动脉压，对脑损害的重要性小，而灌注时间长为脑损害的危险因素，并且认为与年龄因素也无关。根据Sotaniemi的统计，灌注时间在2h以下者，有19.5%患者发生脑损害，而在2h以上者，则升至51.9%，且在统计学上有显著差异。

Branthwaite(1972)的统计，发现灌注时间超过180min者，35.3%患者发生脑损害，在121～180min者，为29.2%，在90～120min者为15.1%，在61～90min者为21.0%，在31～60min者为8.1%，30min以下者为7.4%，所以认为灌注时间长，脑损害的可能性就随之增加。

另有文献报道，灌注时间超过2h，年龄又大，出现脑损害的机会也要增加。有统计资料显示，在50岁以下者，体外循环时间超过2h，则比小于2h者，其脑损害要多2～3倍。如果年龄在50以上，平均动脉压又在50mmHg以下则灌注时间越长，发生脑损害者也越多。

2.微栓塞形成有报道认为脑损害是由于脑部微栓塞所致。

Branthwaite及Sotaniemi比较强调栓子来源于体外循环。栓子组成可以是气体、去泡沫剂颗粒，瓣膜的碎片或脂肪。气栓是在行左心手术和间隔缺损手术时尤多发生。脂肪栓塞则主要来自手术过程行胸骨切开术或因纵隔中的脂肪球进入心包腔而被吸入灌注系统所致。

3.术前有神经系统疾病Sotaniemi发现术前患过脑血管意外或晕厥发作者尤易术后发生脑损害，而术前有短暂性脑缺血发作者并不易引起脑损害。在他报道的一组病例中，术前有脑血管意外及晕厥发作者各9例，术后各有6例发生脑损害；而术前有短暂