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泌尿系统损伤

泌尿外科

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第三节膀胱损伤第四节尿道损伤第一节肾损伤

典型病例

32岁男性，高处坠落致左侧腰痛伴血尿2小时。2小时前，患者在施工时不慎由4米高处坠落，腰背部着地，疼痛剧烈，急诊来院。神志清楚，面色苍白，呼吸急促。血压90/60mmHg,脉搏115次/分，查体：腰背部无皮损，左侧腰部稍隆起，压痛明显，头胸四肢无明显异常，膀胱膨隆，导尿引流出血性尿液280ml。急查血常规WBC10.0×10/L,RBC11.3×109/L,尿常规RBCgt;50个/HP;胸片未见异常。B超示左肾下极裂伤约1.5cm,肾包膜不完整，肾周约6×2cm液性暗区，右肾及肝脾未见异常。CT示左肾下极1.5cm裂伤并7×4cm血肿。

思考问题

1.肾损伤的诊断要点?

2.肾损伤的分级及治疗原则?

肾脏深藏于肾窝，受到周围结构保护，在肾后有肋骨、脊椎和背部肌肉，前有腹壁和腹腔内容物，而其上面则被膈肌所罩住。正常肾脏有1~2cm的活动度。故不易受损。但暴力引起的骨折可导致肾损伤，如下位肋

骨骨折的断端可穿入肾实质，剧烈的冲击也可以引起肾损伤。近年来随着社会的发展，交通事故和建筑事故逐渐增多，肾损伤的发病率也明显升高，并且具有以下特点：①发病率逐年升高；②多数为中青年男性；③常常为多发伤；④有时会被其他脏器损伤所掩盖以致耽误治疗。

一、病因

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1.闭合性损伤因直接暴力(肾区受到直接打击、挤压、肋骨或横突骨折等)或间接暴力(如自高处跌落，对冲伤)伤及肾脏。

2.开放性损伤因弹片、刀刃等锐器致伤，穿刺伤常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部，常伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。

临床上闭合性肾损伤最为多见。另外，肾脏在已有病变如重度积水、囊肿、肿瘤等情况下，更易因外界暴力的作用发生破裂，甚至可无明显外来暴力而“自发性”破裂。肾损伤偶然也出现在医疗操作中如肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗时也可能发生。

二、病理分级

全美创伤外科协会(AAST)把肾损伤按损伤的程度分为5级：图65-1

图65-1肾损伤的病理分级表65-1肾损伤的病理分级

分级1级2级

3级病理学标准肾挫伤：局限性的包膜下血肿，无皮质裂伤。浅表

裂伤：局限性的肾周血肿，肾皮质撕裂深度1cm不伴有尿外渗。深部裂伤：肾皮质撕裂深度1cm不伴有尿外渗。

全层裂伤：裂口通过皮质髓质交界处破入集合系统或血管。4级节段性血管损伤：肾动脉或静脉损伤伴有包裹性血肿。5级

肾脏碎裂：肾脏粉碎性裂伤严重肾血管伤：肾蒂损伤或撕裂。

一般将1、2级作为轻度肾损伤，3、4、5作为重度肾损伤。如为多发伤可提升一个等级至第三级。

三、诊断

肾损伤的临床表现颇不一致。有其它器官同时受伤时，肾损伤的症状可能不易觉察。其主要症状有休克、血尿、疼痛、伤侧腹壁强直和腰部肿胀、发热等。了解肾损伤发生的时间和当时的情况，检查胸部、腹部、腰部和背部的外伤对正确诊断很有帮助。

1.临床表现

(1)休克早期休克可能由剧烈疼痛所致，但其后与大量失血有关。其程度依伤势和失血量而定。严重肾裂伤、肾蒂损伤或合并其他脏器损伤时，常发生休克并可危及生命。

(2)血尿90%以上肾损伤的患者有血尿，轻者为镜下血尿。但肉眼血尿较多见。严重者血尿甚浓，可伴有条状或铸型血块和肾绞痛，有大量失血。然而血尿与损伤程度不一致，肾盂遭受广泛性的损伤，肾血管受伤 (肾动脉血栓形成、肾蒂撕脱),输尿管断裂或被血块或肾组织碎片完全堵塞，血液流入腹腔，以及血和尿同时外渗到肾周围组织等损伤情况时，

尽管伤情严重，但血尿可不明显。

(3)疼痛与腹壁强直伤侧肾区有痛感、压痛和强直。身体移动时疼痛加重。如伴腹膜破裂而有大量尿液、血液流入腹腔，可致全腹压痛和腹膜刺激症象。当血块通过输尿管时可有剧烈的肾绞痛。腹部或腰部的贯通伤常有广泛的腹壁强直，可由腹腔或胸腔内脏的损伤引起，但亦可为肾区血肿或腹腔内出血所造成。

(4)腰腹部包块肾破裂时的血或尿外渗在腰部可形成一不规则的弥漫性肿块。如肾周筋膜完整，则肿块局限，否则在腹膜后间隙可造成一广泛性的肿胀。

(5)发热由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状，患者后期常伴发热。

2.腰腹部触诊和穿刺伤口检查有时腰腹部触诊可扪及肿大的肾脏，开放性损伤时手指探查伤口可扪及肾脏的穿刺伤口，并可以了解腰腹部的其他损伤情况。

Keypoints

诊断要点：

1.腰腹部、下胸部外伤史；

2.肉眼或镜下血尿，伴或不伴休克；

3.B超、增强CT明确肾损伤及分级。

3.实验室检查

(1)尿常规检查血尿是诊断肾创伤重要依据之一，对伤后不能自行排尿的伤员可行导尿检查。

(2)血常规检查肾