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医疗机构医疗器械临床合理使用
与安全管理基本情况调查表
第一部分医院基本信息（医院管理部门填报）
1医院基本信息
省___________________市（县）_____________________
医院名称_________________________________
分管院长姓名_______________联系电话_______________
填表人姓名_______________联系电话_______________
1.1医院等级（）
A三甲B三乙C二甲D二乙E其他
1.2医院类型（）
A综合性医院B专科医院C中医院D中西医结合医院E其他
1.32009年医院编制床位数__________（张），实际开放床位数___________（张）
1.42009年医院固定资产总值___________________（万元）
其中：2009年医疗设备固定资产总值_______________（万元）
1.52009年百元固定资产医疗收入__________（元）
1.62009年每职工平均业务收入__________（元）
2设备及耗材基本信息
2.12009年医疗设备年度购置总值___________（万元）
2.22009年医疗设备的数量调查：
CT______（套/台）、MRI______（套/台）、
PET-CT______（套/台）、SPTCT______（套/台）、
DSA_____（套/台）、CR_____（套/台）、
DR______（套/台）、直线加速器_______（套/台）
2.32009年医用植入、介入耗材购置总额___________（万元）
医用植入、介入耗材2009年度收费收入___________（万元）
医用植入、介入2009年度手术人次数___________。其中：
骨科植入耗材年度购置总额___________（万元）
骨科植入耗材年度收费收入___________（万元）
骨科植入2009年度手术人次数___________。
心血管介入耗材年度购置总额___________（万元）
心血管介入耗材年度收费收入___________（万元）
心血管介入2009年度手术人次数___________。
3人员基本信息
3.12009年末在职职工总数_______人，其中卫生技术人员_______人，管理人员_______人。
3.2卫生技术人员中高级技术职称的_______人，中级技术职称的_______人，初级技术职称的_______
人，其他_______人。
3.3卫生技术人员中硕士以上学历的_______人，本科学历的_______人，大专学历的_______人，中专
及其他_______人。
第二部分医疗机构医疗器械临床合理使用与安全管理情况
(医院管理部门填报)
1贯彻落实有关法律、法规，建立健全管理组织，完善职能职责，规范部门建设情况。
1.1是否成立医疗器械临床使用安全管理委员会，制定相关制度和职责，统一领导、归口管理、分级
负责。（）
A已经建立医疗器械使用安全管理委员会，人员组成名单落实，已经制定工作职责；
B已经建立医疗器械使用安全管理委员会，人员组成名单落实，工作职责未制定；
C正在筹备建立医疗器械使用安全管理委员会，人员组成未落实，工作职责未制定；
D现在还没有计划建立医疗器械使用安全管理委员会。
1.2贯彻落实《医疗器械临床使用
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