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中国帕金森病治疗指南（第四版）：精神及认知障碍的治

疗

帕金森病的非运动症状主要包括睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障

碍和精神及认知障碍。这些非运动症状在整个帕金森病的各个阶段都可

能出现，严重影响患者的生活质量，因此在管理帕金森病患者的运动症

状的同时也需要管理患者的非运动症状。

2020年12月，《中国帕金森病治疗指南》（第四版；以下简称《指

南》）正式发布。以下简要介绍《指南》有关精神及认知障碍的治疗建

议。

《指南》指出，帕金森病最常见的精神及认知障碍包括抑郁和（或）焦

虑、幻觉和妄想、冲动强迫行为和认知减退及痴呆。

首先需要甄别精神及认知障碍是由抗帕金森病药物诱发，还是由疾病本

身导致。若是前者，则需根据最易诱发的几率而依次逐减或停用如下抗

帕金森病药物：抗胆碱能药、金刚烷胺、单胺氧化酶B型抑制剂（MA

O-BI）、多巴胺受体激动剂（DAs）；若仍有必要，最后减少复方左旋

多巴剂量，但要警惕可能带来加重帕金森病运动症状的后果。如果药物

调整效果不理想，则提示可能是后者因素，就要考虑对症用药。

1.抑郁、焦虑和淡漠

约35%的帕金森病患者伴随抑郁，31%的患者伴随焦虑，其中抑郁伴

焦虑的类型居多。抑郁可以表现为“关”期抑郁，也可与运动症状无明

确相关性，治疗策略包括心理咨询、药物干预和重复经颅磁刺激（rTM

S）。当抑郁影响生活质量和日常生活时，可加用DAs、抗抑郁药物包

括五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑

制剂（SNRIs）或三环类抗抑郁药（TCAs）。

《中国抑郁障碍防治指南》中，SSRIs和SNRIs可有效治疗抑郁（A级）。

目前，DAs类中的普拉克索和SNRIs药物文拉法辛证据较充分（MDS

指南：证据有效，临床有用）；TCAs药物中的去甲替林和地昔帕明改

善抑郁症状证据其次（MDS指南：证据可能有效，临床可能有用），

但需要注意的是TCAs药物存在胆碱能不良反应和心律失常的不良反

应，不建议用于认知受损的老年患者；其他SSRIs和SNRIs类药物如

西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林、氟西汀和TCAs药物阿米替林临床疗效

结果不一（MDS循证：证据不充分，临床可能有用）。但需注意，SS

RIs在某些患者中偶尔会加重运动症状；西酞普兰日剂量20mg以上可

能在老年人中引起长QT间歇，需谨慎使用。

目前关于帕金森病伴焦虑的研究较少，常见的治疗方式包括抗抑郁药

物、心理治疗等；对于帕金森病伴淡漠的治疗也缺乏证据充分的药物，

DAs类药物吡贝地尔、胆碱酯酶抑制剂利伐斯的明可能有用。

2.幻觉和妄想

帕金森病患者的精神病性症状（如幻觉和妄想）等发生率为13%~60%，

其中视幻觉是最常见症状。

首先要排除可能诱发精神症状的抗帕金森病药物，尤其是抗胆碱能药、

金刚烷胺和DAs。若排除了药物诱发因素后，可能是疾病本身导致，则

可给予对症治疗，多推荐选用氯氮平或喹硫平，前者的作用稍强于后者，

证据更加充分，但是氯氮平会有1%~2%的几率导致粒细胞缺乏症，故

需监测血细胞计数，因此临床常用喹硫平。

另外，选择性5-羟色胺2A反向激动剂匹莫范色林（MDS循证：证据

有效，临床有用）的临床证据也较充分，由于不加重运动症状在国外被

批准用于治疗帕金森病相关的精神症状。其他抗精神病药由于可加重运

动症状，不建议使用；对于易激惹状态，劳拉西泮（lorazepam）和地

西泮很有效。

所有的精神类药物都不推荐用于伴随痴呆的帕金森病患者。

3.冲动强迫行为（ICBs）

是困扰帕金森病患者的精神性非运动症状之一，主要包括：冲动控制障

碍（ICDs）、多巴胺失调综合征（DDS）和刻板行为（punding），

后两种也称为ICDs的相关疾病。3种类型在帕金森病中的发生率分别

为13.7%、0.6%~7.7%和0.34%~14.00%。亚洲人群较西方人群低，

可能与使用抗帕金森病药物剂量偏低有关。

ICDs包括