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社区服务中心家庭医生服务签约协议书

自愿聘请乙方为家庭医生，享受乙方提供的签约服务。

二）甲方需如实提供个人基本信息和健康状况，配合乙方

进行健康评估、诊疗和康复指导。

三）乙方需按照服务协议提供服务，履行医疗必威体育官网网址责任，

保护甲方隐私。

四）甲方需按时缴纳签约服务费用，如有特殊情况需及时

与乙方沟通协商。

五）甲乙双方需遵守国家法律法规和医疗伦理规范，保持

良好的医患关系。

四、服务费用及结算方式

一）服务费用

乙方提供的基本服务免费，打包服务按照收费标准收取服

务费用。

二）结算方式

甲方可通过社区卫生服务中心统一结算，也可通过微信、

支付宝等方式自主缴纳服务费用。

五、协议期限

本协议自签订之日起生效，有效期为一年，协议期满后可

按照双方意愿续签或解除。

六、协议变更和解除

一）协议变更

甲乙双方如需变更协议内容，应在协商一致的基础上签订

书面协议并报社区卫生服务中心备案。

二）协议解除

甲乙双方如需解除协议，应提前一个月书面通知对方，并

在社区卫生服务中心办理解约手续。

七、协议生效方式

本协议采用签字确认方式生效，甲乙双方各执一份，社区

卫生服务中心保存一份。本协议自双方签字确认之日起生效。

本协议规定了甲乙双方的权利和义务。甲方享有自愿选择

服务提供方和服务项目的权利，并可以监督签约服务内容的规

范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。乙方则有

获得甲方的尊重和客观评价的权利，在政策范围内，得到合理

劳务报酬。甲方的主要义务是将身体健康状况、变化情况以及

与健康相关的信息资料及时、准确告知乙方，并按乙方要求落

实防病治病相关措施。乙方的主要义务则是加强研究和信息收

集，提升自身服务能力，并提供优质安全服务，保守患者个人

隐私。此外，乙方还需配足基本药物，严格执行医保、新农合

补偿政策，不得乱收费、多收费。

此外，本协议规定了甲方如对乙方服务不满意，可以向签

约机构反映投诉，也可提请上级卫生计生主管部门协调解决。

同时，本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。

本协议未尽事宜，由双方协商解决。本协议一式两份，甲乙双

方各执一份。本协议从年月日起生效，年月日终止。

最后，本协议还包括了个人基本信息表，包括姓名、身份

证号、工作单位、本人电话、常住类型、血型、文化程度、监

护人姓名、性别、医保号、出生日期、新农合号、详细住址、

监护人电话、民族、职业、婚姻状况等信息。

婚姻状况：填写自己的婚姻状态。

医疗费用：选择自己的医疗保险方式，包括城镇职工基本

医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等。

药物过敏史：填写自己是否有药物过敏史，如果有，具体

是对哪些药物过敏。

既往史疾病：填写自己曾经患过的疾病，包括高血压、糖

尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。

家族史：填写自己的父母、兄弟姐妹、子女是否患有高血

压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病。

遗传病史：填写自己是否有遗传病史，如果有，填写具体

的疾病名称。

残疾情况：填写自己是否有残疾，包括视力残疾、听力残

疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾等。

健康体检及评估表：填写个人基本信息，包括姓名、性别、

联系方式、身份证号码、住址等。

内容检查项目：填写自己是否有头痛、头晕、心悸、胸闷、

胸痛、慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、多饮、多尿、体重下降、

乏力、关节肿痛、视力模糊、手脚麻木、尿急、尿痛、便秘、

腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、乳房胀痛等症状。

老年人健康状态自我评估：选择自己的老年人健康状态，

包括可自理、轻度依赖、中度依赖、不能自理等。

老年人生活自理能力自我评估：选择自己的老年人生活自

理能力，包括可自理、轻度依赖、中度依赖、不能自理等。

体育锻炼：填写自己的体育锻炼情况，包括锻炼频率、每

次锻炼时间、坚持锻炼时间、锻炼方式等。

饮食惯：选择自己的饮食惯，包括荤素均衡、荤食为主、

素食为主、嗜盐、嗜油、嗜糖等。

吸烟状况：填写自己的吸烟状况，包括从不吸烟、已戒烟、

吸烟等。

日吸烟量：填写自己的日吸烟量。

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