医学教材 胆道感染及治疗原则.ppt

胆道感染及治疗原则主讲人：裴斐胆道感染定义1.定义：胆道感染是指胆道内有细菌感染，可单独存在，但多与胆石病同时并存，互为因果。2.胆道感染是胆系结石、胆管肿瘤及其他胆道疾病最常见的并发症，是造成全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能损害（MOF）和病人死亡的重要原因之一。

胆道解剖结构

胆道解剖胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。它起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。胆道感染概要胆囊炎、胆管炎是胆道感染的主要病因。而上述病因的发生是因为：炎症、胆道阻塞或者异物的存在所致。其中，胆汁淤积是主要病因。所以，治疗胆道感染的方法以多种抗菌药物联合使用或外科手术为主。正常情况下胆汁为一无菌的体液，细菌侵入和胆道梗阻导致的胆汁淤滞是胆道感染发生的两个重要因素。胆道感染病因科室床位数胆道感染病原菌胆道内的细菌直接或间接来自于肠道，以革兰染色阴性（G-）菌为主，最常见者依次为大肠埃希菌（23.7%）、肺炎克雷伯菌（19.1%）、肠球菌（14.8%）、肠杆菌（12.3%）等，随着检验技术的提高，文献报道发现有40.82%的胆汁培养阳性结果病例合并有厌氧菌感染，其中多数为G-菌。G-菌产生的β-葡萄糖醛酸苷酶可促进形成不溶性的胆红素，继而导致胆道结石的形成，进一步加重胆道梗阻诱发感染，而反复的胆管炎可以引起胆管的纤维化梗阻，这三者构成了加重上述病变发展的复杂关系。病因分析病因和临床特点：1.结石是发生胆道感染最主要的原因。回顾对我院1988-2015年的432例急性胆管炎病人的危险因素进行的回顾性分析研究证实，因结石引起的急性胆管炎所占比例高86.4%。91%以上的胆道感染由于胆道结石嵌顿、胆道阻塞程度的突然改变引起胆道内压增高，胆囊扩张、血供减少、组织坏死、细菌在胆囊中繁殖所致。2.只有5%左右病人由于肿瘤性梗阻合并感染。随着胆囊及壶腹部周围肿瘤发病率的升高，恶性梗阻所致胆道感染的发生率也在不断增加。3.除此之外，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及外科手术造成的医源性胆管损伤致狭窄、硬化性胆管炎、先天性胆管囊状扩张等也是胆道梗阻感染的成因。临床特点：肝外胆道梗阻导致的胆道感染时主要表现为上腹疼痛、高热寒战和黄疸的Charcot三联征，严重者伴发感染性休克及神志改变称Reynolds五联征。如有胆囊坏疽或穿孔情况，病人可有腹膜炎体征。肝内胆道梗阻引起的胆道感染则主要以反复的发热寒战为主要症状，可有肝区触叩痛表现，实验室检查血象升高，可有肝功能损害。因而如何迅速明确诊断并及时评估病人病情，从而选择适当的治疗手段是降低其病死率的关键。临床所见的急重症胆道感染具有起病急、进展快、并发症多和病死率高（30%）的特点，胆道梗阻时胆道内压升高至30cmH2O时，细菌和毒素可通过毛细血管和淋巴系统进入全身循环，引起严重的脓毒血症，甚至发生感染性休克或多器官功能损害，这是导致良性胆道疾病病人死亡的主要原因，临床上因对其认识不足或治疗处置不当致病情恶化甚至死亡。临床上肝外胆道梗阻导致的胆道感染时主要表现为上腹疼痛、高热寒战和黄疸的Charcot三联征，严重者伴发感染性休克及神志改变称Reynolds五联征。如有胆囊坏疽或穿孔情况病人可有腹膜炎体征。肝内胆道梗阻引起的胆道感染则主要以反复的发热寒战为主要症状，可有肝区触叩痛表现，实验室检查血象升高，可有肝功能损害。因而如何迅速明确诊断并及时评估病人病情，从而选择适当的治疗手段是降低其病死率的关键。临床表现：1.实验室检查：白细胞、肝功能、尿常规、血、尿淀粉酶观察胆道有无感染，肝功能有无损害，有无黄疸和胆胰炎。2.Ｘ线检查：腹平片可以发现阳性结石。3.口服胆囊造影：检查胆囊。4.静脉胆道造影：检查胆道。5.B超、PTCD、ERCP、CT、MR及MRCP。6.术中胆道造影和术中胆道镜检查。胆道疾病的常用检查方法ERCP检查图胆道造影图胆道感染的处理原则针对外科临床所见的胆道感染尤其是急重症胆道感染，一般的处理原则在于在急诊期有效的解除胆道梗阻、通畅引流，同时需要做到对病人的处置应是尽可能小的创伤；而在病情相对稳定时期则力求解决胆道感染的病因，做到尽可能的彻底治疗，而外科手术也已成为其中的一个重要组成部分。胆道感染处理原则一.非手术治疗方法1.胆道感染的非手术引流处理针对急性胆囊管梗阻引起的急性胆囊炎，病人一般条件不能接受手