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上级医师查房记录的主要内容

刘××主任医师今日查房询问病情基本同前。查体:T37.5℃,P90次/分,R18次/分,BP80/50mmHg。口唇无发绀,双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心率90次/分,律规整,无异常搏动,各瓣膜听诊区未闻及杂音,心尖区第一心音极低,余查体同前。

患者系急性广泛性前壁心肌梗死,急行经皮冠状动脉腔内成形术及支架术(PTCA+Stent),术后第3天,目前仍处于低血压状态,血压80/55mmHg左右。患者血压低考虑与下列几方面有关:(1)急性广泛性前壁心肌梗死,心脏射血能力急剧下降;(2)血容量不足;(3)神经反射引致周围血管扩张。其中(1)应为主要因素。现患者已无胸痛,嘱停用硝酸酯类药物,停用洛丁新5mg,qd,加用706代血浆500ml,复方丹参20ml,5%葡萄糖500ml,参麦60ml静滴,每日一次,待血压恢复后,可再考虑加用ACEI类制剂以改善心肌重塑,应从小剂量开始,密切观察心率,血压等变化。

上级医师查房记录

一.上级医师查房记录书写要求

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、补充的病史和体征、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，上级医师查房记录包括上级医师首次查房记录和上级医师日常查房记录。

上级医师是指三个级别中的中间级别及以上的医师，包括但不限于主治医师、副主任医师和主任医师。

(一）上级医师杳房记录书写格式要求

1.书写上级医师查房记录时，第二行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录)。上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。另起行空两格记录查房内容。

2.上级医师查房记录应体现上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗〞等无实质内容的记录，上级医师应及时修改、审阅下级医师书写的查房记录并签字。

(二）上级医师首次查房记录书写要求

1.上级医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析,诊疗计划的核准及补充等。

2.上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细地询问病史；既全面又有重点地进行查体，应对诊断、诊断依据、监别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。不能雷同于首次病程记录。

（三）上级医师日常查房记录书写要求

1．上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应至少每天

1次、病重者至少2天1次、一般患者应每周1~2次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。可与日常病程记录合并书写。

2.对疑难、危重病例，必须有科主任或三个级别中最高级别医师及时查房并记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内

三、上级医师查房记录示例

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刘xx主任医师查房记录

刘×x主任医师今日查房，询问病情基本同前。查体：T37.5°，P90次/分，R18次/分，BP80/50mmHg。口唇无发绀，双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律规整，无异常搏动，各辦膜听诊区未闻及杂音，心尖区第一心音极低，余查体同前。患者系急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）急行经皮冠状动脉腔内成形术及支架植人术，今术后第了天，目前仍处于低血压状态，血压80/50mmllg左右。患者血压低考虑与下列几方面有关：(1）急性广泛性前壁心肌梗死，心脏射血能力急剧下降；(2）血容量不足；(3）神经反射引致周围血管扩张。其中（1）应为主要因素。现患者已无胸痛，嘱停用硝酸酯类药物，停用盐酸贝那普利片5mg口服，加用复方丹参注射液16ml加人5%葡萄糖液150ml滴注，每日一次，待血压恢复后，可再考虑加用ACEI类制剂以改善心肌重塑，应从小剂量开始，密切观察心率、血压等变化。

刘xx/杨xx