城市社区养老的需求与供给现状调查问卷复习课程.doc

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编号：▁▁▁▁

城市社区养老的需求与供给现状调查

尊敬的老年朋友：

您好！我们是。首先，非常感谢您在百忙中抽时间填写这份调查问卷！为了探索老年人社区养老现状及未来发展状况，我们在市开展了这次调查，希望得到您的支持与帮助。本问卷无需填写您的姓名和工作单位，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以必威体育官网网址，请您不必有任何顾虑。再次向您致以深切的谢意！

一：基本情况

A1、您的性别：▁▁▁▁▁您的年龄：▁▁▁▁▁

A2、您的文化程度：（）

A未上过学B小学C初中

D高中、中专E大专F大学及以上

A3、请问您有几个子女：()

A没有子女B1个C2个D3个及以上

A4、您的婚姻状况：()

A已婚B未婚C离异D丧偶

A5、您的健康状况：（）

A非常好，完全可以自理B、较好，一般不需要别人照顾

C、一般，有些事情需要别人照顾D、很差，完全需要别人照顾

A6、您是否经常锻炼？（）

A是(选A请回答：锻炼方式▁▁▁▁▁)B否

二：经济状况

B1、请问您个人每月的总收入是多少？（）

A、5000元以上B、2000-5000元

C、800-2000元D、800以下E、无收入

B2、您收入的来源有哪些？【可多选】（）

A、离退休费B、基本养老保险金C、务工收入或自己创收

D、子女赡养E、政府救助、集体救助F、其它（请注明）

B3、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】（）

A、100元以下B、100-200元C、200-300元

D、300-500元E、500元以上

B4、您当前的经济状况如何？（）

A、收支平衡B、入不敷出C、经济宽裕

三、社区供给与需求

D1、您所居住的社区生活环境是否便利（例如买菜，交水电费，就医，散步等）？（）

A很便利B一般C非常不便

D2、您享受过社区的哪些服务？（）【可多选】

A家务料理和护理B协助日常购物C免费体检

D陪同看病E老年食堂F组织出游或其他文娱活动

D3、目前您生活中的不便有？（）【可多选】

A吃饭不方便，生活没有人照料B就医不方便，没有定期体检

C感到孤独，没有人陪伴，朋友不多D经济困难，无力承担各种费用

D4、您现阶段面临的主要困扰是什么？（）【可多选】

A身体健康状况差B身体机能下降，认知能力受影响

C无所事事，闲得无聊D缺乏社交活动，无法实现自我价值

D5、目前您的生活主要由何人照顾：（）

A配偶B子女C社区助老服务D生活能够自理，无需照顾

D6、您需要哪些养老服务项目：【打钩】

家政□餐饮□康复□聊天□健身□娱乐□医疗保健□

D7、您觉得您所在社区提供的服务能否满足您的需求？（）

A供大于求，服务周到B供求平衡，差强人意C供不应求，有待加强

D8、您觉得你最缺少什么？（）

A与子女同居之乐B配偶的陪伴

C个人的发展（学习、娱乐等）D日常生活的照料

D9、您是否会选择去养老机构养老？▁▁▁▁▁

D10、您对社区养老有什么建议？

感谢您的支持！祝您身体健康、万事如意！

感谢您的支持！祝您身体健康、万事如意！