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病历质量工作总结

病历质量工作总结1

病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要

求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗病历的重

要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，

病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠

纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视

病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗病历、保障患者合法权益、防范

医疗事故的重要措施。加强从__x书写到病历监控的各个环节的管理，全面提高

__，是医院管理的`一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历质

量。

一、加强医师“三基三严”培训

医师“三基”水平和“三严”作风是提高病历质量的基础，加强“三基三严”

培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务

技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，

通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识

和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制

办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、

低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内

涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较

棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历质量评比等活动促

进医务人员书写病历规范化和科学化。

二、加强医务人员法律法规培训

定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医

疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌

握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生

行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员

提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识__x在医疗活动中的重要证据作

用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

三、严格执行三级医师查房制度

查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行

医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗__x、贯彻各级规章制度和规

范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历书写者。

主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉

病人情况，对__x审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的

时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对__x内涵__x起到把关作用。

我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内

容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房病历质量。

四、加强病历质量监控

我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级质控由科室质

控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室__x从

格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，

科主任把病历质量管理作为科室医疗病历质量管理的重要内容，每月对本科内各

专业组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专

业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估

标准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完

成，医院医疗病历质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制

度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历质量进行环节质控，对医

师规范书写进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档__x

格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。

五、严格奖惩制度

医务科每月将科内运行__x和终末病案质控考核情况在院周会上通报，并以

书面形式向各科室进行反馈。对存在较严重问题的__x先限期予以整改，并与__x

书写医师进行沟通，共同探讨其在__x书写中出现的问题，今后将如何改正等，

如同样的问题再犯将予以重罚。__x考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行

考核，与经济效益挂钩。

通过以上措施加强管理，近年来，我院病案__x有了较明显的提高。总之，

只有充分认识到______的重要性，从多方面加强管理，才能有效提高______，最

大限度发挥__x的