医院感染管理制度10项.pdfVIP

医院感染管理制度10项--第1页

医院感染管理制度10项

第一篇：医院感染管理制度10项

医院感染管理制度-10项

一、医院感染管理制度

1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中

华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有

关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工

作的重要组织部分；

2.定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量

目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有

反馈记录文件。

3.住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员

会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应

当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染

管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与

措施。

4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效

果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项

目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。5.将

对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完

成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人

员与管理部门通报。

6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防

医院感染的宣传与教育。

7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行

无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、

手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、

导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监

测工作。

医院感染管理制度10项--第1页

医院感染管理制度10项--第2页

8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理

应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药

物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常

预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理

办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、

扩散和意外事故的应急方案。

二、医院感染监测管理制度

1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本

院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及

耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监

测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理

委员会书面汇报和反馈。

3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样

本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。4.对医院感染

病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5.有条件的医院可开

展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点

决定。

6.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿

路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。7.

消毒灭菌效果的监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须

达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医

院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜