第二类医疗器械备案表(零售).pdf

卷内目录

企业名称：XXXXXX

联系电话：联系人：

编号内容页码

1第二类医疗器械经营备案表/三类申请表（国家局网站）

2企业营业执照和组织机构代码证复印件

企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证

3

明、学历、职称证明复印件；

4企业组织机构与部门设置说明；

5企业经营范围、经营方式说明

企业经营场所、库房地址的地理位置图、平面图、房

6屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）

复印件；

7企业经营设施和设备目录；

8企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录；

9经办人授权证明；

10计算机系统说明（三类）

第二类医疗器械经营备案表

企业名称（公章）：

备案人：

联系电话：

申请日期：

国家食品药品监督管理总局监制

第二类医疗器械经营备案表（国家局网站填写）

营业执照

企业名称

注册号

组织机构

成立日期

代码

住所营业期限

注册资本

经营方式□批发□零售□批零兼营

（万元）

经营模式□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务

经营场所邮编

联系电话

库房地址

邮编

经营范围

人员情况姓名身份证号职务学历职称

法定代表人

企业负责人

质量负责人

姓名身份证号联系电话传真电子邮件

联系人

人员总数售后服务

企业人员（人）质量管理人员（人）人员（人）专业技术人员（人）

情况

经营场所和库经营面积（㎡)库房面积（㎡)

房情况

此房属商业租赁使用，配备了电脑、柜台、货架、

经营场所条件（包括用房

温湿度计、灭蚊灯、灭火器、排风扇、鼠夹、空调、

性质、设施设备情况等）

冷藏柜、拆零工具等设备设施。