器官移植相应专业诊疗科目登记.pdf

器官移植相应专业诊疗科目登记

器官移植相应专业诊疗科目登记

申请书

申请单位

主管部门

申请日期年月日

四川省卫生厅印制

年月

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器官移植相应专业诊疗科目登记

填写说明

一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院《人体器

官移植条例》、卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》、《肝

脏移植技术管理规范》、《肾脏移植技术管理规范》、《心脏移植技术

管理规范》和《肺脏移植技术管理规范》。

二、申请人体器官移植技术诊疗科目应根据具体申请情况分别填

写对应表格。

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表1医疗机构基本情况

医院名称

医地址邮政编码

疗性质综合性医院（）专科医院（）其它：

机医院等级（）级（）等(据实填写)

构法人代表XX(与《医疗机构执业许可证》一致)联系电话

基联系人联系电话

本编制床位职工总人数

情近三年住院人次xx年（填xx年（填xx年（填

写本表写本表写本表

前三年）前二年）前一年）

况近三年住院手术人次xx年（填xx年（填xx年（填

写本表写本表写本表

前三年）前二年）前一年）

近三年门诊人次xx年（填xx年（填xx年（填

写本表写本表写本表

前三年）前二年）前一年）

申请项目肾脏移植□肝脏移植□心脏移植□肺脏移植□（据实选择）

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人体器官移植技完善的技术规范和

建立□未建立□建立□未建立□

术临床应用委员会管理制度

（据实选择）（据实选择）