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医院门诊医疗文书质量管理制度

1.目的

制订门诊医疗文书书写要求，加强门诊医疗文书质量管理，确保

门诊医疗文书质量。

2.依据

《上海市综合性医院管理评估标准》（SHAS-2007）

3.适用范围

全院

4.职责

4.1门诊部：负责监管门诊医疗文书质量。

4.2各临床科室医师：贯彻落实。

5.内容

5.1医疗文书书写要求

5.1.1门诊病史

5.1.1.1门诊病史必须用蓝黑墨水书写，不得使用圆珠笔，字迹

清楚，有更改的地方需加盖医师印章。

5.1.1.2书写项目齐全，包括：主诉、现病史、既往史、阳性体

征、辅检结果、诊断或印象、处理、医生签全名或盖章。

5.1.1.3门诊初诊病史

（a）门诊初诊病史的书写除项目齐全外，要突出主诉、发病过

程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，一般性阴性症状可

不列举;与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物

治疗史要正确记录。

（b）体检：要重点突出而无重要疏漏;除阳性体征外，与疾病有

关的重要阴性体征亦应记录。

（c）实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊

检查结果。

（d）诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的/

不确定的或尚待证实的诊断。

（e）处理意见包括下列内容之一或数项

a）提出进一步检查的项目及理由。

b）治疗用药。

c）会诊或约定会诊申请或建议，

d）病休医嘱和其他医疗性嘱咐。

e）医师签全名或盖章。

5.1.1.4门诊复诊病史

（a）经上次处理后，病人的症状，体征和病情变化情况及疗效。

（b）初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。

（c）记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。

（d）根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。

（e）补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断。

（f）医师签名或盖章。

5.1.1.5简易门诊病史：对于诊断已十分明确，治疗方案明确，

用药已相对固定，病情已基本稳定的慢性病病人，可撰写简化的门诊

复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含3次），

基本内容应包括：

（a）已明确的主要诊断。

（b）本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）

简述及重要实验室检查结果记录。

（c）处方记录及医师签名或盖章。

5.1.1.6其他注意事项

（a）同一疾病经3次门诊仍不能确诊者，须请示上级医师或邀

请会诊，组织科内进行疑难病例讨论。

（b）复诊病史主诉、体检、诊断不能写“同前”或“同上”。

5.1.2各类申请单

5.1.2.1病人凡需要做临床检查，均由具有处方权的医师申请临

床检查，相关检查内容应在病卡上记载，并认真填写好各种申请单、

化

验单。

5.1.2.2各类申请检查单填写要严格按规定的项目填写，并详细

描述病史、体征、体检;涉及传染性疾病的检查申请单、病理申请单

等必须填写病人联系方式。

5.1.2.3一律使用蓝黑墨水填写。要求书写齐全，字迹清楚。

5.1.2.4做好申请单的整理保管工作，各种临床检查报告单应做

好详细的登记，以备查找和追踪。

5.1.3处方

5.1.3.1处方要求

（a）医生对空白处方应妥善保管，不得随意乱放、带出单位或

借给非本院医务人员使用。

（b）卡方相符：处方药品、剂型、数量，用法等一定要与病历

卡记录相符。

（c）处方有效期：门诊3天，急诊当天。

（d）不开“四同方”（同日、同名、同药、同医师）。

（e）原则上不开跨科方。

（f）开具电子处方时，应填写相应诊断或临床印象。

5.1.3.2用药规定

（a）用药品种

（b）每次就诊的用药限1～5个品种（补液病人以补液瓶单元计

算不得超过5单元）。

（c）在一个科室门诊就医时，只能开1次处