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医院医保办工作职责明细

1.医保办在院领导和医院医保管理小组领导下开展工作，负责医院医保工作

的日常事务，切实维护医患双方的利益，确保医保制度的规范、顺利的实施。

2.医保办日常管理工作范围:医农保病人的门诊管理、住院管理、转院管理、

医疗事故管理、药品管理、特殊检查(用药)审批、超定额非常规病人审批、财务

核算、计算管理等及其他与医保工作有关的事务(如医保政策宣传、解释)。

3.切实加强医农保病人的医疗管理，规范执行医农保政策，对医农保病人要

避检查人、证、卡,相符，才可刷卡配药或住院，如有不符合则扣留医保IC卡，

并通报市医保处。

4.严格执行医保病人首诊负责制，坚持因病施治，做到合理检查、合理治

疗，杜绝人情方、大处方，坚决杜绝医保药品调换，严格掌握医保病人住院、转

院指征。

5.定期检查与平时抽查相结合，及时处理医保服务工作中的违规违纪现象，

把医农保服务纳入科室或个人年度考核，采取奖优、罚劣。并根据违规事情造成

的影响大小，实行一票否决。

6.加强医农保政策宣传，积极营造良好的医保氛围，设置“大病医疗保险政

策宣传栏”和大病医疗保险投诉箱”及时刊出医保政策信息动向，强化规范医务

人员对医保西策和“三目录”知识的理解和执行，注重社会效益和经济效益双丰

收，使医农保病人满意在我院。

7.加强与市医保处的协商沟通工作，及时传达市医保处的相关文件和信息动

态，收集上报医农保病人的想法和疑惑，做到让政府满意、群众满意、医院满

意。

医院医保办工作职责明细（二）

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一、自觉遵守国家法律、法规，认真学习《中华人民共和国社会保险法》、

《新工伤保险条例》及本区域医保规定，时刻牢记:以参保人员的利益为重，全心

全意为参保人员服务。

二、负责医保政策、医保规定宣传，定期组织科室人员学习医保政策及本区

域医保通知精神。

三、负责监管门诊、住院参保人员用药治疗情况，住院参保人员的病历、医

嘱及费用清单要求一致性，及时提醒、督促科室医师合理用药，合理检查，合理

治疗。

四、参加医务处组织每周一次医疗查房工作，查看住院医保病人合理用药及

检查治疗情况，并负责对住院医保病人进行身份、医疗卡、病历本对照抽查工

作。

五、负责医保诊疗目录的代码匹配上传工作、医保药品代码匹配上传帮

带工作、每日医保数据上传对账工作以及医保相关事项。

六、负责我院参保病员医疗费用个人支付、统筹金支付和公补金支付核查对

照工作，每月向各区域医疗保险机构申请核拨上月份医疗费用事项。

七、按照我院医保管理规定，对各区域医疗保险剔除的部分医保费用，实行

科室及人员责任制，以促进医保管理为断完善。

八、负责与地方医疗保险机构的工作协调，组织指导科室开展地方参保病人

的就医管理。医保及新农合人员在我院就医结报政策.

一、城镇职工基本医疗

(一)住院结报:

1、起报线:____元，第二次住院起报线减半:____元;

2、结报比例:

3、一次性住院超过____天的，以____天为一个结算周期。

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(二)普通门诊结报:

参保病人门诊起报标准____元，发生医疗费累计____元以内，可报____%，超

过____元至____万元部分，在即可报____%，退休可报____%，____周岁以上人员

可报____%;____元万以上部分，以上人员均可报____%

(三)特殊病种门诊结报:

二、城镇居民基本医疗

(一)住院结报:

1、起报线:____元，第二次住院起报线为:____元;

2、结报比例:

3、一次性住院超过____元的，以__