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★医院

医疗质量管理制度

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良

好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保

持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步

提升，特此制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实

施标准化医疗质量管理。

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，规

范医疗服务行为，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，

促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终

具有健康、稳定、可持续发展的势态。

二、管理部门

医务科为专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、

护理、医技质量实行监管。

三、内容

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医

院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续

改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科

二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责

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质量管理工作。

（1）医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量

管理小组、病案管理小组、药事管理小组、医院感染管理

小组、输血管理小组、护理质量管理小组）要与医院功能任

务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召

开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真

履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部

应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、

考核、评价和监督职能。

（4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗

质量管理工作。

（5）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应

具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自

身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书

面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的

日常质量管理与质量的危机管理。

（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目

标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗

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质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实

医疗质量和医疗安全的核心制度：

（1）核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、

分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢

救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论

制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制

度、临床用血报审核查制度、技术准入制度、医疗事故责任

追究制度等。

（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控

与管理。