重症肺炎的临床处置培训课件.pptVIP

重症肺炎的临床处置*经验性抗菌治疗方案SHAP多重耐药多见:如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后产Ampc酶:对β内酰胺类以外的抗生素均敏感对四代头孢碳青酶烯类产ESBL:碳青酶烯类敏感特制星敏感MRSA:对万古霉素敏感“猛击”原则:2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素重症肺炎的临床处置*经验性抗菌治疗方案SHAP碳青酶烯类:对Ampc酶和ESBL均稳定美洛配南泰能重症肺炎的临床处置1,重症肺炎的定义2，发生重症肺炎的危险因素3重症肺炎的临床处置重症肺炎的临床处置*社区获得性肺炎:CommunityAcquiredPneumonia(CAP)医院获得性肺炎:HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸机相关肺炎:Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)美国NNIS定义:VAP:病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎重症肺炎的临床处置*定义目前尚无明确定义过去—中毒休克性肺炎目前—重症肺炎被普遍采用更全面，更符合临床实际:重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见重症肺炎的临床处置*诊断标准1993年ATS关于SCAP的诊断标准:1.呼吸频率:＞30次/min；2.PaO2＜60mmHg、氧合指数(PaO2/FiO2)＜250，需要进行机械通气治疗3.血压＜90/60mmHg；4.胸片:双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进展≥50%；5.少尿，尿量20ml/hr或＜80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗6.需要使用血管活性药物超过4hr重症肺炎的临床处置*诊断标准1996年ATS关于SHAP的诊断标准:1，需要住ICU2-6条同SCAPSVAP的诊断标准:1,需要机械通气治疗2-6条同SCAP其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量重症肺炎的临床处置*病理生理严重的低血容量隐匿或明显的脓毒血症通气血流比例失调严重而持久的低氧血症低血压血清乳酸增加DIC重症肺炎的临床处置*重症肺炎导致呼吸衰竭的

界定受基础疾病的影响ERS:合并COPD的SCAP患者氧合指数（PaO2/FiO2）应当＜200此标准亦适用于SHAP重症肺炎的临床处置*影响重症肺炎患者严重程度的因素年龄＞65岁:年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素居住在护理之家或养老院

重症肺炎的临床处置*影响重症肺炎患者严重程度的因素患有基础疾病或相关因素:46-75%有各种伴随疾病COPDDM慢性心、肾功能不全吸入或易致吸入因素近1年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者重症肺炎的临床处置*影响重症肺炎患者严重程度的因素体征异常RR＞30次/分脉搏＞120次/分血压＜90/60mmHg体温≥400C或＜350C意识障碍存在肺外感染病灶如:败血症、脑膜炎重症肺炎的临床处置*影响重症肺炎患者严重程度的因素实验室和影像学异常WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L呼吸空气时PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%血清蛋白＜2.5g/L败血症或DIC的证据:血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少CHEST-Xray检查:病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液重症肺炎的临床处置*影响重症肺炎患者严重程度的因素治疗对预后的影响最初的治疗反应不佳出现与肺炎无关的并发症需要机械通气治疗的患者,加用PEEP和较高浓度的吸氧重症肺炎的临床处置*重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素年龄＞65岁合并恶性肿瘤无胸膜疼痛精神神志改变生命体征异常:收缩压小于90mmHg或