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临床路径管理制度

第一章总则

第一条为提高医疗质量，保证医疗安全,加强临床路径管理,持续改进和

提高医疗服务水平，特制定本制度。

第二条临床路径是以循证医学证据和疾病诊疗指南为指导，由相关专业的

诊疗小组人员共同针对某一疾病的诊断、治疗、护理、康复等建立一套具有严格

的工作顺序和目的、准确的时间要求、能够被大部分患者所接受的标准化治疗模

式与治疗程序，是一个有关临床诊疗的综合模式，最终起到规范医疗行为,减少

变异，降低成本，提高质量的作用。

第三条临床路径管理应坚持：

（一）以患者为中心,保证医疗质量、医疗安全为第一原则;

（二）临床工作标准化原则，责任落实到人；

(三）院科两级管理原则，多部门分层次监管；

（四)持续改进原则，管理工作有记录、有书面文件。

第二章临床路径的组织管理制度

第四条临床路径管理组织为临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组

和临床路径实施小组。

第五条临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担

任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。临床路径管理委员会履

行以下职责：

（一）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度；

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（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

（三）确定实施临床路径的病种；

（四）审核临床路径文本;

（五）组织临床路径相关的培训工作；

（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第六条临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能

部门负责人任成员。

（一）临床路径指导评价小组履行以下职责:

1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；

2、制订临床路径的评价指标和评价程序；

3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析;

4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

（二）各相关职能部门履行以下职责：

1、医务科为临床路径管理委员会常设机构，负责临床路径执行情况的日常

督导、检查工作；对临床路径的实施过程和效果进行评价、分析并提出改进措施；

定期向临床路径管理委员会报告。

2、医务科负责协调解决临床路径执行过程中各科室间存在的问题；负责临

床路径实施中依法执业日常督导、检查工作.

3、医患沟通办负责协调解决临床路径执行过程中医患间存在的问题;指导患

者版临床路径告知事项，避免和预防医患纠纷。

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4、护理部负责组织开发与修订护理版临床路径表单；负责临床路径实施中

护士执行临床路径情况日常督导、检查工作；负责监管科室临床路径执行情况满

意度调查工作.

5、信息科负责配置和调试信息系统,以满足临床路径管理工作的要求;负责

临床路径相关信息的收集、统计工作；完成卫生局要求的有关临床路径信息上报

工作。

第七条临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床

科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员.临床路径实施小组应履行以下职责:

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药学、临床检验、影像及

财务等部门制订临床路径文本；

（三）结合临床路径实施情况,提出临床路径文本的修订建议；

(四）促进实施本科室各病种临床路径，制定标准化医嘱；

（五）对临床路径的实施过程和效果进行评价与分析，并根据临床路径实施

的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

第八条临床路径实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技

术职称的医